卢海教授首都医科医院
编者按
年公济眼科论坛-眼科微创手术时代高峰会议的“黄斑疾病手术”专题中，卢海教授与我们分享了其丰富的眼外伤手术经验，提出了眼外伤的最小量化玻璃体手术这一全新的理念。
玻璃体切除手术中玻璃体到底是切多还是切少，体现了专家对疾病的理解和对玻璃体手术的理解，仁者见仁智者见智。卢海教授指出眼外伤有其复杂性，可以是主要为后节损伤，也可以是前节与后节联合损伤，同时需要考虑外伤的患者是否合并视网膜脱离，视网膜脱离是牵拉性的还是孔源性的？还是混合性的？如果现在未发生视网膜脱离，未来发生视网膜脱离的风险有多大？因此对于眼外伤的玻璃体手术究竟应该切多还是切少这个问题，卢海教授认为需要考虑两方面，首先，眼外伤病情本身是否真的需要彻底的玻璃体切除？其次，眼部外伤条件是否允许彻底的玻璃体切除？
病例一青年男性，外伤后1个半月，外院手术记录，将近度大的角巩膜裂伤，整个颞侧大的暴露性裂伤，已缝合。就诊时有致密浓厚的玻璃体出血，B超显示在颞侧局部高密度机化的牵拉性视网膜脱离可能。对患者行玻璃体切除手术，首先行玻璃体轴切，发现后极部视网膜除了有黄斑部周围网膜下出血外，未见明显的视网膜脱离，而周边部视网膜颞侧局部有致密的粘连性附着，反复探查眼底后，其余部位除了视网膜下出血和色素性播散外，情况较好，黄斑有水肿。后来卢海教授对该患者这个部位的玻璃体进行了局部的保留，试想如果进行一个彻底的玻璃体切除，在助手顶压下把血完全清干净，则此处会出现巨大的裂孔，需要打硅油、进行激光，局部将来会全部暴露。因此如何手术考验了手术医师对病情的把握和判断，需要考虑这个患者是否需要做如此彻底的玻璃体切除。该病例选择局部保留，术后局部产生一个瘢痕可将缺损粘补上，半年后患者随访，在机化瘢痕部位，略有收缩性改变，加了2~3排激光，到现在超过1年视力仍保持0.6。该病例没有注入硅油，没有注气，手术就结束了，手术创伤达到了最小。（图1）
▲图1
病例二女，6岁，剪刀戳伤，就诊时见大的角膜裂伤伴巩膜裂伤，有脉络膜上腔出血，角膜大部分血染，B超显示，视网膜脱离可能（图2）。对于此患者，是否做手术？一个彻底干净的玻璃体手术无疑是最好的，但这样一个伴随角膜血染的儿童在一期手术并不可能。所以卢海教授选择分段进行手术，第一步玻璃体切割把前房的血清除干净，把外伤性白内障摘除，给角膜血染和角膜伤口的恢复留下时间，让角膜变得更清亮。此时眼底非常模糊，隐约看见有视网膜脱离的，这时的条件显然不允许医师进行一个特别彻底特别标准的视网膜脱离玻璃体手术，因此采取的方案是一期手术能做多少是多少，给患儿创造一个基本的条件，这是一期手术的目的。3周以后，角膜局部变得清亮，这时借助一个非接触的全视网膜广角镜，只要有2~3mm清亮的角膜，就可以完成一个周边配合顶压的复杂的玻璃体视网膜手术。该患者视网膜脱离进展并不如想象的那么快，仅到了黄斑边缘，此时眼底视野非常清亮，视野很广，足够完成玻璃体视网膜手术。对于6岁的儿童，非常重要的是尽可能清除玻璃体后皮质，人造玻璃体后脱离（PVD）后，还需要染色，往往能剥下来一层非常完整的后皮质。打重水，周边还有裂孔，最后打了硅油。这个病例给我们启示，该病例需要非常干净非常彻底的玻璃体手术，但是很遗憾其初期条件不允许，于是我们可以换个思路，一期手术争取时间，以争取进一步手术的条件和机会。
▲图2
卢海教授通过两个精彩的特殊病例，阐明了眼外伤的复杂性以及与传统玻璃体手术的区别，眼外伤的复杂性和特殊性决定了玻璃体手术必须是建立在充分评估伤情和精心设计基础上的个性化手术。切多切少是仁者见仁智者见智的问题，但是外科手术永远不会改变的基本的宗旨仍然是：最小创伤！最佳治疗效果！
问与答对于巨大球内异物，应考虑角膜路径取出还是扩大巩膜切口取出
首先要明确巨大异物的概念，什么算巨大异物，仍然没有标准，几毫米算巨大呢，这考量医师对手术的把握以及异物在整个取出过程中有没有可能造成附带的损伤。如果异物很光滑，体积比较小或者适中，可能从原伤道就取出来了，或者从后部的伤口取出。但是如果异物很大，那么我们要把后部的伤口扩的很大，若同时异物又很不规则，还有尖锐部分，那么从后部取出时，就像一个狂妄不羁的土匪在押解过程中也可能出现很多问题，因此选择把晶状体切除后从角膜缘出口取出来更为恰当。通过什么路径取出确实也是一个仁者见仁智者见智的问题。另一方面，取异物的过程中，现在市面上能够给我们提供的取异物的夹持镊并不是太理想，尤其对于不规则的面，凹凸不平的异物的夹持是有困难的，所以很大的异物选择从前节取出更安全。
眼外伤伴严重玻璃体出血的手术时机
眼外伤的手术时机是近年来争议比较多的问题，有些人说早做，有些人说晚做。教科书上提出来外伤后2周进行手术，但理论基础和逻辑点不明，可能基于2周以后出血相对安静，甚至有些患者开始发生PVD。但是外伤多发生在青壮年或者儿童，2周并不能发生PVD。有人认为手术时间太短，出血将造成很大问题，如果是爆发性出血或者是活跃性的出血，对手术确实是一个挑战，但非活动性的出血对手术的影响较小。PVD也不是阻碍手术的因素，现今的玻璃体手术技术，甚至对于儿童，虽然困难，也是能够人造出PVD的。卢海教授分享其临床经验是，如果患者有条件，通常在3~7天，就尽快给患者进行手术。
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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