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黄斑手术，我相信很多人做没有问题，手术完了以后效果也比较好，但是关于黄斑裂孔的一些发病机理或者手术当中的一些细节，我相信有一些医生可能不一定了解。所以就今天晚上在这儿先和大家一块儿讨论一下黄斑裂孔手术以后黄斑区视网膜发生了哪些变化以及对我们临床的指导意义。
我们知道做黄斑手术的时候，首先要把玻璃体切除，把内界膜剥除，再用气体填充玻璃体腔。实际上玻璃体切除的作用，它的作用除了提供空间方便操作外，还可以清除贴附于内界膜表面的玻璃体后皮质，它与这个黄斑裂孔的形成和发展是有直接关系的。内界膜剥除会减轻视网膜的张力有利于后期黄斑裂孔的愈合。这些操作会促进胶质细胞的增生，胶质细胞的增生促进黄斑裂孔的闭合。气体的填充实际上给了增生的细胞一个稳定的生长环境，如果是液体的环境下胶质细胞可能很难稳定地在裂孔处增生。
很多的时候，手术后病人复查一看oct，裂孔闭合，视力有没有改善都很挺高兴，手术成功了。但是有没有人仔细的考虑一下做了手术以后，这个视网膜后极部或者整个的视网膜都发生了哪些变化？今天晚上我们就这一方面内容做一个探讨。
今天给大家汇报的这个临床研究，分别在手术之前和手术以后六个月，进行两次照眼底像，通过血管的定位，把两张相片重叠在一起。然后看视网膜位置的变化，有没有位置的变化？变化了多大？向哪个方向？
这是一个多中心的回顾性研究，时间是年到年两年的时间。研究的病人就是特发性黄斑裂孔，外伤性的或其他的黄斑裂孔是排除在外的，手术主要是做23G或25G玻切头清除玻璃体，然后进行内界膜的剥除。如果是合并白内障的话则行白内障超声乳化。
73个人73只眼，一般的资料就是ppt上显示的。有晶体眼和人工晶体眼都有，术前的视力都是比较差，但是术后平均视力多数有所提高的。黄斑裂孔最小的直径um，加上均数。基底直径水平方向是多um。垂直方向是um。
超声乳化加人工晶体植入是61只眼。因为是不同的中心，所以染色内界膜的时候有用曲安奈德的，有用ICG的，有用亮蓝的，剥除内界膜的范围也不一样。气体的填充根据个人的实际情况，有SF6、C3F8，甚至空气都有，都达到了一个闭合的效果。术后俯卧位的时间也不一样，根据个人的情况3-7天都有。
排除标准是黄斑前膜、近视大于度、内界膜翻转。如果用了一些特殊的办法，是不符合纳入标准的。两次照相的时间相隔的时间比较长，第一次是手术的前一天，另一次是术后六个月，这个时间足够观察视网膜发生的一些变化。另外白内障手术前后两次照相，由于是在后极部不会因为白内障的发生而使这种照相的变形，所以不会影响两次照相的比较。内界膜的剥除范围都是根据每一个中心的这个手术记录，然后通过这个OCT测量黄斑裂孔水平和垂直两个方向上的最小的直径，我们知道最小直径才有可比性。如果是定义不清楚，就会比较混乱，所以最小的直径是比较好操作的。
把整个黄斑区分成16个格栅。每个隔栅有2个环组成，每个环还含8个。分别是这样命名的。内环和外环每个环视是2-4毫米的4-6毫米，每一个格栅都单独测量，分别比较手术前后相同的小血管分叉的位置变化。
这个a图，是显示在软件上眼底照相。b图是通过特殊的方式，调整清晰的图像，我们容易分辨血管的分叉。c图是根据两张图血管的分叉，把两个图重叠在一起，以便于比较。我们知道要讨论到血管儿或者视网膜的移位，肯定要有一个标尺。我们通过OCT的标尺来测量它的距离，这个是非常准确的。E图，分成小的红色的方格的区域，每一个方格都单独的去测量。F图是显示全部的方位，测试完了以后一共16个方位的结果。
实际上测量的这个内容主要包括两个方面，一是它移位的距离，另一个是移位的角度。有一个前提是定义水平线上鼻侧定义为0度，逆时针增加。测量是三个人不同的人分别来测量的，然后取平均值。最终得出的测量值，可信度是良好的。
这个图显示了那么16个方格以内，每一个地方，移位的方向和距离。实际上因为移位的距离和角度非常小，所以都是三倍放大显示以便于我们看的清楚。
结果是这样的，整个黄斑的移位是57um，移位的方向是负的33度。内环的移位是比较大的，接近80um。外环的移位相对要小，离黄斑的距离远。内环离黄斑距离越近，移位越大。内环颞上方平均移位最大，达到多um。外环鼻侧平均移位最小，平均是26um。
这是内环外环，不同的部位，它移位的距离和角度。
颞侧和鼻侧、颞下和鼻下、颞上和鼻上之间差别明显，有统计学意义。有几个区域黄斑裂孔直径和视网膜移位明显相关，特别是鼻上方。内环和外环也很明显。
经过这个回归分析显示，内界膜剥除范围大小和黄斑裂孔的基底直径大小，与视网膜移位的距离明显相关。内环MH水平基底直径和大的内界膜剥除与视网膜移位明显相关，外环大的内界膜剥除是唯一的因素。最佳矫正视力、眼内气体、俯卧位时间与视网膜移位不相关。
此图显示了黄斑裂孔的直径与视网膜移位的关系。a图是水平直径，b图是垂直直径，内环外环是不一样的，在这显示出黄斑裂孔的直径视网膜移位的相关性。
此图上显示了整个视网膜的移位与内界膜剥除的范围和黄斑裂孔的基底直径的相关性，我们看出内界膜剥除的大小与水平的基底直径与在整个黄斑裂孔内环外环之间的一些关系都显示在这里。
结论是黄斑区视网膜移位有三个方向，一个是向心就是向着黄斑裂孔这个方向，从四周向黄斑孔中央移位。再一个是向鼻侧移位，最后一个是轻度向下方移位。黄斑裂孔基底的直径，内界膜的剥除范围的大小与视网膜移位是相关的两个变量。
黄斑区视网膜移位为什么会发生？什么原因？。其实我相信很多人，以前不一定考虑过这个事情。那么我们知道内界膜是视网膜表面的一部分，其实它是有很强的这个韧度和强度的。把它剥除以后从某种程度上来讲是增加视网膜的顺应性。我们知道视网膜有神经纤维层，解除了内界膜后它有一定的收缩功能。另外视网膜周边部也会有变化，剥除内界膜之后视网膜的某些区域厚度发生变化，综合在一起发生了视网膜的移位。
研究结果是显示内界膜剥除范围的大小，是黄斑区视网膜移位的一个独立变量。很多人以前也做过类似的一些研究，糖尿病黄斑水肿的病人，我们知道糖尿病黄斑水肿有的时候是比较顽固的。有一些病人，尽管我们反复地打药，打药的时候好，但是药物代谢以后就不好了，尽管完成了足够的视网膜激光，为什么他反复出现？如果我们的oct有足够的分辨率，显示的足够清晰的话，都会发现它的黄斑区是有牵引作用存在的。所以说它不会消除水肿。在这种情况下，我们可以通过手术的方式，把内界膜剥除，这个时候黄斑水肿会慢慢消退。
在这种情况下，内界膜剥除以后，视乳头黄斑中心的距离经过测量，较没有剥除是变短的。从这个角度上想，视网膜是发生移位，往鼻侧发生移位。
残余的内界膜也会发生收缩，但是力量没这么大。残余的内界膜收缩是黄斑区视网膜离心移位，这个是有限度的。我们知道ICG染色会使内界膜硬化变性。实际上对视网膜的位置也有一定的影响，可能也存在切线方向的一些牵引力量。
内界膜剥除后后极部视网膜弹性或者是顺应性增加产生移位，加上之后胶质细胞的增生，两者使黄斑裂孔闭合。内界膜经过纳米级别的研究，实际上是相对的僵硬的组织，它加大了视网膜的强度。
内界膜在视网膜表面的厚度是不一样的，有的地方厚，有的地方薄，可以用地球表面的高低落差来形容内界膜表面的高低差别。有的地方厚度是多nm，有的地方厚度仅有20多nm，两者相差5-6倍。到了中周部达到多nm，这个差别是很大的。所以说跟地球表面的形态是非常相似的，就像是有高山有海洋一样。
我们知道内界膜两个面，一个是玻璃体面，一个是视网膜面。它的玻璃体面是非常平滑的，上面贴附着了玻璃体的后皮质。视网膜面的表面非常的不平滑，基于图片上所显示的有很多的突起嵌插在视网膜面，表面高低形态差别非常大。
有人对内界膜的强度进行了测试，差别还是比较大的，中央部强度比较大是，中周部相对比较弱一些。这个结果对我们临床有什么帮助？我们要剥除内界膜的时候总是要找一个起点，在这个地方提示我们在什么地方寻找起点。在中周部离黄斑中心凹0um左右的位置更容易抓起内界膜起瓣。
这篇文献资料从纳米级的微观世界研究了内界膜的形态和生物力学方面的一些内容。感兴趣的同仁可以搜索一下。内界膜有很多内容和特性值得我们去了解、学习，如果研究透了内界膜，对我们的手术有很大的帮助。
这个研究分析了移位的原因。黄斑裂孔闭合了以后有一个向心性的收缩，由于这个内环离黄斑裂孔比较近，移位的范围比外环大，上下方向水平缝都有移位。视网膜神经纤维层的收缩使视网膜向鼻侧移位，也有一定的理论基础。微管的解聚导致神经元收缩，内界膜剥除诱发神经节细胞轴突收缩，神经纤维锚嵌于筛板，牵引视网膜向鼻侧移位。因为结果当中还有一个向下移位，为什么会发生一个向下的移位？可能是重力的作用，导致视网膜轻度的向下移位。
视神经纤维分布的是不对称的，对视网膜的运动移位也有不同的影响。
我们说了这么多，对我们的临床有什么帮助？这个研究对我们做手术有两方面需要考虑到。
第一如果黄斑裂孔的直径比较大，那我们相应的剥除内界膜的范围也就比较大。因为剥除的范围大，视网膜才能更大程度的松解，顺应性增加，移位的范围增大，才能促进黄斑裂孔的闭合，反之则不利于黄斑裂孔的闭合。另一个就是黄斑裂孔的底径，黄斑裂孔的底径大，其周围的视网膜产生游离更容易发生移位，如果胶质细胞增生的同时，视网膜向心收缩移位，正好有利于黄斑裂孔的闭合。在手术的时候，特别是大裂孔手术的时候，我们必须要考虑这两点。
其实做黄斑裂孔手术的时候，还有很多的讲究。比如剥除内界膜的时候范围的多大？再一个起瓣从哪里开始？还有就是染色剂，用哪一种染色剂比较好？我们知道ICG其实对视网膜是有毒性的，胎盘兰染色剂对视网膜前膜和内界膜都有染色的效果，没有特异性，只有亮蓝对内界膜是特异性的。所以很多时候用亮蓝对视网膜进行染色，对视网膜的毒性比较小。除此之外还有其他内容，如光线的亮度、染色剂留置的时间。一般来讲染色剂的时间10秒左右就可以了，如果在光线的照明下，尤其是ICG是光敏感性，对视网膜有一定的毒性，所以我们在很多细节上还要考虑，最大限度地减少对视网膜视神经的损害，希望我们通过手术，在黄斑裂孔闭合的同时病人有一个好的视力和视觉质量。
今天讲课的内容就是这些，有讲的不对的地方，欢迎大家批评指正，感谢大家。
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