随着微创玻璃体手术技术和设备的发展，对于合并白内障的眼底病变患者通常会采用前后联合手术治疗，如何把白内障超声乳化术和玻璃体切除术完美结合，如何减轻术后炎症反应且有好的视觉质量，成为考验眼科手术医生的一道难题。这不仅需要眼科医生具备扎实的手术功底，更需要先进的设备加持。为此，惟视眼科分别采访了首都医科医院卢海教授、复旦大医院姜春晖教授、医院刘堃教授、汕头国际眼科中心陈浩宇教授、医院罗静教授、医院吴建华教授，6位顶级大咖结合自身经验，联袂给出妙招和制胜法宝，快来收干货吧！
前后节联合手术：
一举多得，两全其美
刘堃教授
医院
对于50岁以上的人群，如果患有白内障，同时又合并眼底疾病的情况下，进行前后段联合手术是必要的。因为术中摘除浑浊晶体后，有利于更彻底地处理周边部玻璃体和病症，而不必顾虑损伤晶状体。
姜春晖教授
复旦大医院
前后联合手术在处理玻璃体视网膜疾病的同时，也解决白内障的问题，这其实为患者提供了一个更好、更快的视觉预后。对于患者来说，不仅带来更大的收益，而且经济时间成本也更低。
“软”“硬”兼施，
成就前后联合手术
罗静教授
医院
开展前后节联合手术一定要满足两方面条件：第一是硬件—设备，第二是“软件”—人的技术。在“软”技术方面，比如先做白内障手术还是先做玻切手术的选择问题，这是首要考虑的：先做白内障手术有它的益处，手术操作相对简单，有玻璃体支撑的情况下与常规的白内障手术区别不大。
如果选择玻璃体切除之后再做白内障手术，这时候眼睛是水眼状态，白内障操作时前房的稳定和控制，眼内压的稳定性较差，这些对术者无疑是有挑战性的。其次，前后节联合手术对医生的手术技术也有更严格的考验和要求。如果术者不能够很顺利的完成白内障手术，那么很可能在手术当中导致瞳孔缩小，虹膜脱出，给后续的玻璃体手术带来很多麻烦，甚至不能圆满的完成。因此它对于技术的要求是比较高的。
吴建华教授
医院
给出了前后联合手术始终坚守的三个原则和底线：第一，要结合患者的疾病特点来选择是否进行联合手术，不能为了联合而联合。第二，要掌握好相关手术技术特点，个人能力是否能够满足联合手术的要求。第三，就是客观设备条件是否能满足联合手术。
姜春晖教授
复旦大医院
姜春晖教授认为，合并眼后段疾病的白内障手术更为复杂，更具挑战性。对于青年医生，要从简单病例开始，可先开展黄斑疾病合并白内障手术，白内障手术与普通白内障无区别，可以积累经验，增加自信心，对患者也有疗效的保证。
刘堃教授
医院
刘堃教授指出，眼底病医生既要熟练掌握全部的白内障系统的超声乳化技术，例如CCC撕囊技术，同时，还有必要掌握先进的精准白内障手术，如飞秒激光辅助的超声乳化，这些技术的应用不仅使患者能够复明，还能够达到精准的屈光手术需求，得到更好的视力改善。
卢海教授
首都医科医院
是不是同时掌握了白内障技术和玻璃体切除技巧就能完成前后联合手术呢？显然，首都医科医院卢海教授并不认同。
卢教授指出，首先要在理论认知层面上深刻理解前后节联合手术，明确联合手术的适应症。对待联合手术，眼科医生要具有整体化的思维，手术设计浑然一体，不应该分出来前节和后节，不能说做白内障手术，遵循单纯的白内障手术思维，做完以后，再回到玻璃体手术思维，这样是分割的。应该始终保持治疗逻辑上统一和谐。
陈浩宇教授
汕头国际眼科中心
最后，回到具体的手术实施技术层面上。对于前后联合手术的“硬”件设备，汕头国际眼科中心陈浩宇教授讲到，开展前后联合手术首先需要一台性能稳定、光学优异图像清晰、配置灵活操控简便、景深增强功能的显微镜，来满足深部解剖结构的多层次观察需求，这对开展显微镜手术非常关键。Lumera属于当前国内顶级眼科手术显微镜，拥有专利SCI立体同轴照明，具有最震撼的红光反射并拥有目前最高的分辨，采用专业眼科氙光源，图像色彩更真实，长时间使用减少疲劳感。其次，还要配备广角镜系统对前后段手术的切换更加有帮助。其次，蔡司公司推出的OCT、超广角眼底照相系统对于术前评估，制定个性化治疗方案也非常关键。
吴建华教授
医院
吴建华教授谈到，目前蔡司公司为眼科提供的优良、稳定、先进的设备条件，从手术显微镜以及非接触眼底观察系统，让眼科医生可以顺利开展前后联合手术。联合手术是未来手术的趋势，随着设备和技术的不断发展和进步，联合手术的应用的领域将会越来越广。
前后联合手术
如何选择人工晶状体？
吴建华教授
医院
吴建华教授指出，前后联合手术人工晶体的选择是一个非常复杂的问题。关于联合手术是否选择一期植入人工晶体是存在争议的。要考虑一下几个因素：
第一，患者的眼部状态是否适合植入人工晶状体，术中是否确定患者眼底情况，眼底情况欠佳者，植入晶状体并不能显著改善视力。
第二，在眼底情况良好的前提下，选择人工晶体也要考虑很多因素。比如前房的稳定性如何，很多眼外伤的患者前后联合手术时，晶状体囊袋是不完整的，或悬韧带是断裂的，选择人工晶体时就要充分考虑这些情况。
第三，考虑眼内充填物的影响，术中选择气体还是硅油填充，不同的充填状态下，人工晶体在眼内的位置会发生改变，最终对术后视觉效果造成非常大的影响。
罗静教授
医院
罗静教授也认为，对于前后节手术的患者而言，晶体的选择有更高的要求。尽管前后联合手术已经很普遍，该术式面临众多临床问题：手术仍有可能会破坏血-房水屏障，导致蛋白渗出，炎性细胞迁移，引发术后炎症反应。糖尿病患者术后高炎症反应导致植入的人工晶状体表面容易附着沉积物。糖尿病的患者，晶体选择就要考虑如何能够减少炎症反应，术后的渗出等。
姜春晖教授
复旦大医院
姜春晖教授谈到，理论上，前后联合手术中人工晶状体的选择，第一是和患者的基础情况和眼部调节相关，例如，对于高度近视患者，人工晶状体就要选择直径偏大的。如果晶体直径为10.5mm在高度近视眼中，它的稳定性也许是欠佳的，特别是超高度近视，囊袋支撑力不足。第二是与眼底填充物相关。不同的填充物可能导致晶体选择上的差异。比如硅油和气体因密度小，对晶体会造成顶力。此时术者就要尽量将晶体植入囊袋中，且选择光学部较大的晶体或一片式晶体，稳定性比较好。
陈浩宇教授
汕头国际眼科中心
陈浩宇教授的体会是，前后联合手术中白内障摘除与单纯白内障手术有两个比较大的区别：第一，术后炎症反应较重。第二，前后联合的手术时通常需要填充空气、惰性气体、硅油等，这些填充物会对前段产生一个顶压力，这个力量对晶体的稳定性有很大的影响，所以尽可能选用稳定性更好的晶体，比如平板攀设计的晶体，较少被填充的气体或硅油顶上来。
卢海教授
首都医科医院
卢海教授谈到，人工晶体的选择要考虑它的材料、设计，对后续手术的干扰，囊袋支撑的稳定性，术后炎症、术后散光的影响等。目前蔡司公司有不同的晶体设计，医院现在使用的大概有3~4种。为何要选择不同品牌或同一品牌的不同晶体？卢教授解释道，实际上这是基于不同病人的具体情况，卢教授手术的病人疾病谱比较宽，有儿童青少年、外伤、糖尿病、视网膜脱离等。根据病人不同的疾病特点会选择不同的蔡司晶体，例如，希望稳定性好可能会选择囊带支撑点比较好的；儿童患者术后可能炎症反应偏重，会选择肝素处理的晶体。总之，晶体选择还是基于眼科医生对疾病的认知，对不同晶体的设计的理解。医生要懂得晶体的设计原理。成熟的产品推出来一定有其设计和技术上的考量。作为医生不能只看A超检查结果，只懂选择晶体度数，要考虑到不同晶体的设计技术以及对疾病的整合度，这才是我们考虑和解决问题的思路。
蔡司肝素涂层人工晶体
助力前后联合手术
罗静教授
医院
罗静教授讲到，在前后联合手术患者中，经常可以在晶体表面观察到大量的膜性渗出，并且很常见。既往研究证实，肝素能够抑制炎性细胞迁移，减轻炎症反应。与同种人工晶状体相比，肝素表面处理能够显著减轻白内障术后炎症反应。对于青光眼，糖尿病，葡萄膜炎等特殊患者，肝素表面处理能够显著减轻白内障术后早期前房炎症反应以及人工晶状体表面沉积。蔡司肝素涂层晶体P/PY更加适合前后节联合手术。
卢海教授
首都医科医院
卢海教授认为蔡司肝素涂层晶体P/PY最大的优势有以下几点，第一，稳定性非常好，使用该晶体这么多例患者，很少出现晶体偏心问题，这得益于它光学直径比较大，在囊袋内支撑性好，来回摆动的情况极少。该晶体襻设计有一定的伸缩性，在个别外伤患者出现粘连时候，如果襻伸缩性比较差可能会因力量不均衡把光学部顶到一边，但P/PY晶体就极少出现这种情况。第二，肝素涂层处理减少术后炎症，在前后节联合之后，往往儿童患者术后第二天前房反应会比较重，此时会更倾向于用蔡司肝素涂层晶体P/PY。总之，随着临床使用的积累，眼科医生会对晶体选择有自己的认识，总结宝贵经验，在晶体选择和驾驭上更加清晰明了、得心应手。
吴建华教授
医院
吴建华教授谈到，从他们初步的使用经验来看，蔡司肝素涂层晶体P/PY的优点是非常突出的。相较于单纯白内障手术，前后联合手术对眼睛的损伤都要严重，无论是血-房水屏障，还是血-视网膜屏障。联合手术患者前房的纤维素炎症反应也比单纯手术患者要重。P/PY晶体的肝素涂层能够显著减轻白内障术后早期前房炎症反应以及人工晶状体表面沉积。其次，该晶体采用非恒定像差设计，这赋予其有抗偏心和倾斜的能力，适合二次手术植入或人工晶状体悬吊术等复杂白内障手术；疏水材质、C型襻大直径设计，使其具有良好的支撑性，满足睫状沟植入的要求。联合手术的患者因受到玻璃体填充物的影响，术后容易出现轻度的偏心和倾斜。蔡司专利非恒定像差设计同时融合了零球差和负球差的优势，整合多中心的临床大数据，通过精密计算确定的拥有最优化光学区形态的IOL，保证患者术后即使IOL轻微偏心倾斜，仍能保持较好的视觉质量。
小结联合手术是未来手术的趋势，现代玻璃体手术借助蔡司的RESIGHT非接触眼底成像系统和品质优良的显微镜，实现了前后联合的优化。蔡司新型肝素表面涂层、非恒定像差P/PY人工晶状体能够有效减少术后炎症反应，抵抗晶体偏心和倾斜，更适用于前后联合手术，为眼底患者提供卓越视觉效果！
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