三、视网膜层间出现额外异常结构
1.玻璃膜疣:在OCT上表现为RPE光带向前隆起,如同一个小的RPE脱离,其内为均质的中高反射。硬性玻璃膜疣为形态规则、边界清楚且直径较小的散在黄白色斑点,直径≤63μm,在OCT上表现为散在、多发的小的RPE隆起,局部RPE层变薄,神经上皮层厚度正常;软性玻璃膜疣则通常为无定型结构的淡黄色沉积物,边界不清,直径常63μm,在OCT上表现为RPE的圆顶状隆起,其下可见均质中等反射,其上的神经上皮层可变薄;玻璃膜疣可互相融合,OCT上表现为RPE反射光带呈“锯齿状”不规则隆起,存在发展为湿性年龄相关性黄斑变性的风险,尤其是存在玻璃膜疣性RPE脱离时。
2.血液成分:根据出血量的多少,OCT上可表现为局限性的中、高反射带,根据出血来源的不同,可位于不同的层次,如动脉瘤常表现为视网膜浅层的出血,病理性近视可出现黄斑区视网膜神经上皮层下出血,而年龄相关性黄斑变性则常表现为视网膜下出血。
视网膜前或内界膜下:位于视网膜前的稀薄出血可在OCT上完全无显现,若出血较厚,则在视网膜前可呈浓密的高反射区,可完全或部分遮蔽视网膜的反射光带。
视网膜内,即视网膜神经上皮层间或神经上皮层与RPE之间的中、高反射区,根据出血量的多少可有不同程度的遮蔽效应。
视网膜下:表现为RPE反射光带增宽、增强,若出血量大可向前呈弧形隆起,其后反射逐渐减弱至消失,呈无光反射暗区,其后脉络膜组织的反射完全被遮蔽。
3.积液/水肿:积液指液体在组织层间的积聚,在OCT上表现为组织反射光带间的无反射液性暗区,如视网膜脱离表现为视网膜神经上皮层与RPE反射光带间的梭形暗区,PED表现为RPE与Bruch膜之间的半球形液性暗区;水肿是指组织内的液体积聚,如黄斑囊样水肿,在OCT上表现为黄斑中心凹处视网膜外丛状层的多个或单个囊泡呈低反射,如视网膜弥漫水肿,在OCT上表现为整个神经上皮层呈海绵样弥漫增厚,组织光反射减低,其间可伴有囊腔样低反射区。
4.无渗出腔隙:可见于视网膜劈裂、层间断裂等,为在视网膜层间或组织间形成的空腔,在OCT上表现为无反射的暗区。
5.脉络膜新生血管:脉络膜新生血管形成在OCT上表现为RPE隆起,其下新生血管膜呈类圆形或梭形的不均一高反射团向视网膜神经上皮层内隆起,可同时存在多种其他OCT表现:视网膜内积液、视网膜层间高反射点、视网膜下致密中高反射带(出血)、视网膜层间不均一的高反射、视网膜下积液、视网膜厚度增加、视网膜外界膜移位、其余部位RPE光带薄变等。脉络膜新生血管可分为两型,典型CNV的OCT图像为RPE/脉络膜毛细血管光带断裂、增强,呈纺锤状,边界较清晰;隐匿性CNV的OCT主要表现为RPE/脉络膜毛细血管反射弥漫性增强,光带断裂、边界模糊。
6.瘢痕形成、纤维化:组织瘢痕形成、纤维化后均由纤维结缔组织所构成,在OCT上表现为较宽较厚的致密高反射区,对其后组织的反射可形成遮蔽效应。
7.脂质沉积:如硬性渗出,在OCT上表现为视网膜外层点状高反射,如渗出较多,可对其后的组织产生遮蔽效应。
8.特发性息肉样脉络膜血管病变:OCT上表现为局限性视网膜色素上皮反射光带呈穹窿形或指状隆起,其下为均质或逐渐减弱的中低反射。与脉络膜新生血管的表现不同,特发性息肉样脉络膜血管病变患眼RPE层光带一般较完整.部分患眼可见其下Bruch膜所在薄而直的高反射带,视网膜神经上皮层与RPE反射光带间可有梭形无反射或中高反射区,为局限性视网膜神经上皮液性或血性脱离,可伴有视网膜层间水肿或劈裂。
9.肿瘤:各种眼内肿瘤均可导致一些共同的继发性改变,如视网膜水肿、脱离、视网膜萎缩、RPE改变、新生血管形成等,在OCT上均可有所表现[18]。而肿瘤性质、来源、位置的不同,在OCT上组织的反射强弱也是各有特征的,可能与肿瘤的细胞成分、组织密度、血管密度以及色素含量等有关[19]。如,视网膜血管瘤在OCT上表现为瘤体表面无视网膜结构的较宽隆起光带,其后组织光反射被遮挡而呈暗区,肿瘤旁可见继发的视网膜神经上皮层间囊腔样暗区或神经上皮下液性暗区;无色素性脉络膜痣表现为中等均质反射带,可看见脉络膜血管;脉络膜黑色素痣以及脉络膜黑色素瘤均为脉络膜毛细血管层内高反射带伴后方暗影,不能看见脉络膜血管和巩膜内层;脉络膜血管瘤为中低反射带不伴暗影,内部呈现较大的均匀一致的腔隙,可能为血管管腔;脉络膜转移癌为脉络膜深层低反射带,常伴有脉络膜上腔的扩大。
四、OCT阅片流程
初学者学习判读OCT图像,可按照一定的流程进行。OCT显示的主要是眼底后极部的横断面图像,首先可识别RPE层所在的反射带,而后以RPE层所在的反射带为界,自上而下或自下而上分别对脉络膜、视网膜的结构进行定位分析,而后还可对OCT图像上的特定部位进行定量测量,如黄斑中心凹厚度、视网膜神经纤维层厚度、脉络膜厚度等,这样便可系统而有序地浏览整个图像区域,同时还要注意结合眼底血管造影、自发荧光、B型超声、超声造影等其他影响资料进行全面、综合、动态的分析,从而寻找病因、判断病变的严重程度及范围,避免遗漏和误诊。
1.识别RPE:RPE的反射光带通常位于OCT图像的中央,为一条较宽而均质的高反射条带,其上为视网膜神经上皮层反射光带,其下则为脉络膜组织的反射光带。
2.检查RPE:观察RPE反射光带的形态、连续性、厚度、反射性的改变,进而在其下或其上进行搜寻,分析导致RPE改变的病变来源。导致RPE反射光带形态不规则可为局部RPE本身病变或因代谢产物堆积所致;RPE反射光带向上凸起通常为脉络膜组织的病变所致,如玻璃膜疣、脉络膜新生血管、特发性息肉样脉络膜血管病变、脉络膜肿瘤等;RPE反射光带中断、缺损、破裂可为RPE撕裂、外伤、脉络膜新生血管形成所致;RPE反射光带反射性增强通常为其上视网膜神经上皮层萎缩透光性增强或RPE瘢痕化所致。
3.检查RPE及RPE下:在OCT上,RPE与Bruch膜的反射光带常互相重合无法分辨,其下反射高低不一呈云雾状的即为脉络膜组织的反射光带,脉络膜组织富含血管,EDI-OCT上表现为大量直径不一的圆形低反射腔隙,近RPE层为小血管层反射光带,靠近巩膜面为直径较大的大血管层,两层之间即为中血管层反射光带。分析脉络膜厚度以及脉络膜血管直径对多种疾病的诊断、鉴别诊断、治疗及疗效观察都具有重要意义,如通过特发性息肉样脉络膜血管病变和年龄相关性黄斑变性患眼脉络膜厚度进行比较发现,前者脉络膜明显增厚,而年龄相关性黄斑变性患眼脉络膜均明显变薄;而对Vogt-小柳原田病、中心性浆液性脉络膜视网膜病变等进行治疗后,随着病情的好转,其脉络膜厚度也将明显减小。另外,对于脉络膜肿瘤,肿瘤组织的反射特征对肿瘤的鉴别诊断也具有一定的辅助价值。
4.检查RPE上至RPE:RPE上即为视网膜神经上皮层的反射光带。阅片时,根据病变的反射性质及其所在视网膜神经上皮层内的层次可判断病变的性质。如,位于外丛状层以内的点片状高反射可为视网膜出血、硬性渗出、棉绒斑;组织光反射减低伴有囊腔样低反射区多为视网膜水肿;神经上皮层与RPE层间的梭形低反射为视网膜神经上皮层脱离;视网膜神经上皮层全层的中断或缺失为视网膜裂孔或黄斑裂孔;视网膜神经上皮层层间分离呈无反射暗区可为视网膜劈裂,等等。有时某些病变可同时存在上述多层视网膜组织的多种表现,如视网膜内血管瘤样增生,可同时出现RPE上的致密反射区、点状高反射物质沉积、外层视网膜反射光带断裂、视网膜内和视网膜下积液、黄斑囊样水肿、内层视网膜点片状高反射等。
综上所述,判读OCT图像,核心就在于明辨结构改变且进行精确定位。因此,初学者首先需熟悉正常人眼OCT上各层次的反射特征,对于此点,遵循一定的流程熟读大量的OCT图片是很有必要的。
在此基础上,通过对视网膜、脉络膜各层的形态、连续性、完整性、厚度、反射性以及各层之间是否存在异常结构及其相互关系进行观察和对比,掌握病变的结构、特点及性质,并对其所在的层次进行定位,再结合其眼底表现及其他影像学表现进行综合分析,便可明了病变的特点及部位,做出准确而全面的诊断和评价。
原文节选自：中华眼科杂志年6月第50卷第6期
赞赏