技能过关-每日一练
05/29
今天复习的是病史采集+病例分析
没接触过，不会做病史采集题？
答题模板了解一下
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医路通网校总结了一套病史采集万能模板，如果你还不知道病史采集题怎么做，那么就先把这个万能模板背下来！（背完10分到手）
万能模板
简要病史：xxx（题目）
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因（情绪变化、紧张、着凉、受累、饮食、药物等）
（2）xx症状的特点
（3）全身症状，即发病后一般状态：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态
（4）伴随症状[与主、次要症状需有相关性，包括有临床意义的阴性症状（鉴别诊断用），如腹痛问是否伴呕吐、腹泻、发热]
2.诊疗经过
（1）医院就诊过，做过哪些检查（医院做过的检查项目）
（2）治疗用药（具体治疗‘药物’、方法、用量、疗效）
（二）其他相关病史（3分）
（1）药物过敏史、手术史、传染病接触史、外伤史等
（2）相关病史、有无类似发作史，家族史及遗传史情况，有无烟酒嗜好，有无高血压、糖尿病、慢性心肝肾病史。慢性（某系统疾病*）病史。喂养史、发育史、接种史（儿童问），月经史、婚育史（妇女问）。
*注：这里某系统疾病病史的意思指的是，若患者的症状是咳嗽、咳痰2天，这是呼吸系统疾病的症状，所以就写上慢性呼吸系统疾病病史。
二、问诊技巧（2分）（不要写在答题纸上，考官根据以上你回答的内容酌情给这2分）
1.条理性强，能抓住重点
2.能围绕病情询问
万能公式背完了，现在做题练习一下，请严格按照题目要求作答！
真题演练-病史采集
简要病史：女性，40岁。皮肤出血点、瘀斑伴胸骨压痛10天门诊就诊。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间：11分钟
总分：15分
（医路通要求：请认真答题，准备好纸笔，尽量在规定时间内完成，答题完成后对照答案检查用红笔修改，并且做好错题笔记。）
点击下方文字区域查看答案！
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答案解析
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无接触放射线、服用药物及外伤。
（2）皮肤出血点和瘀斑：具体颜色及变化、部位、数量，有无瘙痒，瘀斑大小，是否高出皮面
（3）胸骨压痛：如何发现，有无自觉疼痛。
（4）伴随症状：有无便血、尿血、鼻出血、牙龈出血、近期月经量增多。有无头晕、乏力、面色苍白，有无发热、关节痛及其他部位骨骼疼痛。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过哪些检查：血常规、尿常规、粪常规及隐血、骨髓细胞学检查。
（2）治疗情况：是否用过止血药物、皮疹药物治疗，疗效如何。
3.一般情况：发病以来饮食、睡眠、精神、大小便及近期体重变化情况。
（二）其他相关病史（3分）
1.有无药物过敏史
2.与该病有关的其他病史：有无肝病、肾病和出血性疾病、血液系统疾病及肿瘤病史，生活、工作环境情况。月经史和婚育史，有无不洁性生活史，有无相关疾病家族史。
点击此处查看答案解析真题演练-病例分析
女，40岁，怕热，多汗、心悸5个月。
患者5个月前无明显诱因出现怕热、多汗、心悸，伴易饥、多食，大便3～4次/天、成形，无口干，多饮、无脾气暴躁，无发热、颈前疼痛，无胸闷、呼吸困难。发病以来精神、食欲好，睡眠较差，小便正常，体重下降约8公斤。既往体健，无高血压、肝病和心脏病病史。无烟酒嗜好。月经正常。未婚，未育。其母患“甲亢”。
查体:T36.5℃，P次分，R16次分，BP/70mHg。皮肤温暖潮湿，浅表淋巴结未触及肿大。眼裂增宽，脸结膜无苍白，眼球无突出，甲状腺Ⅱ度弥漫性肿大，质软，未触及结节，双上极可闻及血管杂音。双肺未闻及湿性啰音，心界不大。心率次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾助下未触及，双下肢无水肿。双手平举有细微震颤。
实验室检查：血常规：Hbg/L，RBC4.3×/LWBC3.4×/L，中性粒细胞绝对值1.5×/L，Plt×/L。肝功能正常。甲状腺功能：T33.79(参考值0.92～2.79)nmol/L，T.5(参考值58.0～.0)nmol/L，FT.9(参考值6.0～11.4)pmol/L，FT.5(参考值10.3～25.7)pmol/L，TSH0.45(参考值0.55～4.78)μIU/ml。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分标准：总分22分
（医路通要求：请认真答题，准备好纸笔，尽量在规定时间内完成，答题完成后对照答案检查用红笔修改，并且做好错题笔记。）
点击下方文字区域查看答案！
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答案解析
一、初步诊断及诊断依据
（一）初步诊断（4分）
1.弥漫性毒性甲状腺肿（或Graves病）
2.白细胞减少症
（二）诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据扣1分）（5分）
1.弥漫性毒性甲状腺肿（或Graves病）
(1)青年女性，怕热、多汗、心悸、消瘦、易饥、多食，大便次数增多。
(2)“甲亢”家族史
(3)查体：皮肤温暖潮湿、眼裂增宽，甲状腺Ⅱ度弥漫性肿大，可闻及血管杂音，心率快，双手震颤。
(4)甲状腺功能：FT3、FT4、T3、T4升高，TSH降低。
2.白细胞减少症：血常规示白细胞总数及中性粒细胞绝对值降低。
三、鉴别诊断（3分）
1.结节性毒性甲状腺肿
2.甲状腺高功能腺瘤
3.桥本甲状腺（或亚急性甲状腺炎）
四、进一步检查（5分）
1.甲状腺自身抗体检查：TRAb：TPOAb
2.甲状腺I率测定
3.甲状腺B超检查。
五、治疗原则（5分）
1.低碘饮食，休息，加强营养
2.抗甲状腺药物治疗（甲硫咪唑（首选）或丙硫氧嘧啶）
3.β受体拮抗剂治疗
4.升白细胞治疗
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