一例儿童外伤患者，6岁，穿通伤，自己说是木条，已经拔出去了，在当地做了清创缝合，伤口在角膜，I区伤口，晶状体混浊膨胀。I区的伤口一般预后要好一些。像这样的病例应该注意是否有合并后节的损伤，手术入路，角膜缘还是睫状体平坦部，如果只是晶状体前囊破裂预后为佳，一般从角膜缘入路，可以根据具体情况考虑一期植入IOL，但应该考虑到术后炎症反应，眼内炎、IOL夹持、屈光变化等。如果前后囊都破裂应根据具体情况进行处理，最好由前后节手术经验均丰富的医生处理。术前常规检查，B超检查玻璃体视网膜情况、是否有球内异物，可以帮助预判后节情况。
看似简单的儿童外伤性白内障，术前B超玻璃体稍混浊，没有网脱。但是仔细看，下方距离角膜缘10mm以后结膜下的颜色有点深
我本来预计可以植入IOL，做了巩膜隧道，没有穿刺进前房
23G晶切，修整裂开的前囊，一般像这样的病例前囊都是放射状裂开的，玻切头修囊膜英文有专门的词Vitrectorhexis，我已经说准备开晶体要收工了
晶体处理完了，我发现后节的反光不太对
再来看一下，下方结膜下的小黑点
导光纤维加接触镜看了一下，视网膜前有出血
别的不说了PPV，玻璃体有些混浊的颗粒，我担心眼内炎的风险，灌注液里加了抗生素。眼内炎的处理我以后具体讲。
出血的下方视网膜有损伤
下方（倒像镜录像是上面）那个白色的是脉络膜巩膜的损伤，我立刻明白了
剪开小黑点对应的结膜
看见了吧，应该是贯通伤，从上方的角膜穿到下方的巩膜（因为下方的结膜没破，不是从下扎到上面的），晶切时由于玻璃体混浊，红光反射不好，后囊辨识不清，仔细看后囊也是放射状裂开，由于玻璃体前界膜晶切时皮质没往下掉，误以为后囊还好。还有接近后极的视网膜损伤估计是异物扎进去时或拔出来时搅和了一下碰到的。还好黄斑很好。
修补了巩膜伤口，回复了嵌顿的脉络膜。
激光封闭了视网膜损伤
空气填充结束手术。
通过这个病例可以总结的经验是全局观和敏锐的观察力，当然临床经验是最为重要的。或许有人的处理是装了IOL结束，或装了晶体交给后节医生，或者晶切加前段玻切，这样病人的命运完全不同，网脱的风险很大。而就是看到这个结膜下的不起眼的小黑点、术中不太正常的眼底反光和用导光纤维接触镜的术中眼底检查改变了这个小孩的命运。因此作为医生遇到一点异常都应该给自己一个问号，给自己和病人一个选择的机会。医生的选择机会很对，但对于病人也许只有一次。也特别提醒，儿童的玻璃体视网膜手术可不是一个PPV几个字母那么简单，需要专业的医生处理，对这个病人的另一种处理是术中发现异常，不要植入晶体，转诊给专业医生处理也是一种高明的选择。所有的操作都应该根据个人的能力量力而行，最优秀的医生不是能治百病，而是能合理地处理百病，处理不仅包括的各种治疗、心理治疗，还有给病人指出有光明的出路。
既往文章分享：蜂毒性眼外伤长按