目前，虽然白内障手术技巧、相关设备、耗材趋于完美，然而患者需求的提高促使医生不停地进行思考与改善。白内障超声乳化手术新进展培训期间，陈珊娜主任为大家带来“白内障围手术期用药及炎症控制”的精彩演讲。温故知新，今天我们来回顾陈主任的精彩讲课内容，学习围手术期的管理，共勉以提高患者术后质量。
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一、围手术期的用药的目的：为高质量的手术保驾护航
1.安全——避免术后炎症、感染；
2.视觉质量高——避免术后不适感；
3.恢复快、稳定。
二、炎症发生的相关因素
1.医生方面
①手术设计、切口部位和大小；
②角膜闭合状况、切口渗漏、甚至低眼压；
③术中过度操作：手术器械反复进出眼内、操作的准确和细微性；
④术中对虹膜的刺激；
⑤灌注液：质量、压力大小（瓶高）；
⑥手术时间。
2.是否无菌
①手术器械；
②所用药物：灌注液、前房填充物如黏弹剂等；
③人工晶体、缝线等；
④术者、助手：操作是否无菌；
⑤病人：结膜囊的致病菌情况。
3.异物因素
包括棉花丝、线头、滑石粉及被剪断的睫毛。
4.易感人群
①色素膜炎
②糖尿病
③外伤性白内障
④青光眼
⑥合并风湿病等免疫性疾病
⑦儿童白内障
美国一项研究显示：术后2周内是急性炎症的高发期，术后炎症的平均发生时间是10.4天。
三、白内障术后炎症可出现症状
1.前列腺素→应激反应→虹膜睫状体炎；
2.后囊膜致密、灰白浑浊；
3.房水屏障破坏→黄斑囊炎水肿；
4.炎症介质刺激视网膜和脉络膜组织→血-视网膜屏障损害→出血、渗出。
四、围手术期需要多种措施，预防眼内炎发生
年中国《白内障围手术期预防感染措施规范化专家建议》：
1.术前：
①局部抗菌素应用；
②睫毛处理；
③冲洗泪道；
④全身抗生素应用（高危人群）。
2.术中：
①结膜囊消毒；
②手术切口选择；
③灌注液加抗菌药；
④前房内注射抗菌药；
⑤结膜下注射抗菌药。
3.术后：
①局部抗菌药；
②全身应用抗生素（高危人群：高龄、糖尿病、外伤、独眼等）。
五、关于安全方面的用药
1.术前：
①抗生素局部点药；
②聚维酮碘：如何保护角膜上皮细胞（聚维酮碘点于结膜囊，尽量避免反复冲洗角膜，5%聚维酮碘在结膜囊的存量留时间不宜超过3min）；
2.术后：抗菌、抗炎
糖皮质激素——地塞米松、倍他米松、泼尼松龙、氟米龙等；
非甾体类药物——双氯芬酸钠、普拉洛芬等。
欧洲眼科专家共识（年）
白内障术后血-房屏障完全修复一般4周，但4-6周内仍存在黄斑水肿的可能。
术后2周内：糖皮质激素眼液qid；非甾体类药物qid；
术后第3周至第6周：非甾体类药物tid×1w；非甾体类药物bid×1w；非甾体类药物qd×1w。
白内障术后血-房水屏障完全修复一般4周，但4-6周内仍存在黄斑水肿的可能。
年《中国白内障围手术期预防感染措施规范化专家建议》
抗菌药的使用时间上，11位专家建议术后使用1周，9位专家建议术后使用2周。
抗炎眼液、眼膏联合运用
①术后液+膏联合应用，7天河14天有效率为94%和%；
②白天用滴眼液，晚上用眼药膏，24小时全面呵护术眼；
③显著缩短用药时间，确保手术效果。
六、术后干眼
主观症状有视物模糊、异物感、干涩感等，术后重度干眼，可能导致引起严重并发症。
1.白内障术后干眼的相关因素
①手术操作；
②患者眼部因素：MGD；
③患者全身因素：糖尿病、关节炎等免疫性疾病。
2.手术对眼表的损伤
白内障超声乳化术中的热灼伤，术中眼表上皮的机械性损伤，切口过大而切断角膜神经，这些都可导致术后泪膜的稳定性下降，造成干眼。
3.液体导致干眼
—表麻药：质量欠佳；
—表麻时间过长：术中角膜干燥；
—表麻后患者睁眼；
—平衡液冲洗角膜，力度过大、距离太远，破坏泪膜的脂质层。
4.如何减少术后干眼
术前注意是否存在全身性疾病、MGD、干眼，如存在这些情况，应先治疗；术中应减少机械、眼液、冲洗液对眼表的损伤，并注意角膜保护剂的应用；术前及术后应注意人工泪液的使用。
七、非甾体类抗炎药的作用
1.加强抗炎作用：外伤、葡萄膜炎；
2.替代抗炎，避免高眼压的出现：高度近视、糖尿病、儿童、青光眼、糖皮质激素反应过强患者；
3.维持术中瞳孔散大：糖尿病、青光眼、虹膜松弛综合症、飞秒白内障；
4.减少术后黄斑水肿：糖尿病、葡萄膜炎、高度近视、青光眼、假性囊膜剥脱综合征、晶体后囊膜破裂或玻璃体切除术后等。
非甾体抗炎药也有其不足之处，可引起点状角膜炎、烧灼感、刺痛、结膜充血，甚至出现角膜基质浸润和溃疡等不良症状及并发症，所以，严重的眼表疾病、角膜上皮缺损、长期佩戴角膜接触镜、眼表毒性反应倾向和角膜溶解等高危患者应慎用。
八、总结
1.围手术期合理用药，是成就完美手术的关键之一；
2.眼部抗生素、糖皮质激素、非甾体抗炎药、人工泪液的使用非常重要，要根据不同的病人采用不同的组合；
3.缩短恢复时间，提高术后舒适度，降低干眼等对术后患者满意度的影响。
课程预告
1月3日19:30-20:30，眼科专家曾庆延教授将做客医信眼科/干眼网直播间，在线授课《治疗性绷带镜的应用》。敬请期待！
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