白内障超声乳化手术新进展培训期间，洪荣照教授为大家带来“特殊类型晶状体病手术注意事项及并发症的防治”的精彩演讲。温故知新，今天我们来回顾洪教授的精彩讲课内容，学习更多临床经验。
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一、概述
晶状体病分为白内障（浑浊）与晶状体异形、异位。
（一）何谓白内障
晶状体处于眼内液体环境中，任何影响眼内环境的因素，如衰老、物理损伤、化学损伤、手术、肿瘤、药物以及某些全身代谢性或免疫性疾病，都可以直接或间接破坏晶状体的组织结构，干扰其正常代谢而使晶状体浑浊。
白内障分类
病因
先天性、老年性、并发性、代谢性、药物及中毒性、外伤性、后发性
发生年龄
先天性、后天性获得
浑浊部位
皮质性、核性、囊下性
浑浊形态
点状、冠状、板层状等
浑浊程度
初发期、膨胀期、成熟期、过熟期
核硬度分类
分为五级
（二）晶状体异形
晶状体异形分为形成异常与形态异常，前者包括先天性无晶体、晶状体形成不全；后者包括球形晶状体、圆锥形晶状体与晶状体缺损。
（三）晶状体异位
1.定义：先天性、外伤性或其他病变使悬韧带发育异常或断裂导致晶状体位置异常。
2.类型：全脱位、不全脱位。
3.手术方法：
①经睫状体扁平部晶体切除人工晶体植入联合玻璃体切除；
②白内障超声乳化联合张力环植入折叠式人工晶体植入；
③脱位晶体摘除联合人工晶体缝线固定。
二、特殊类型白内障
（一）屈光间质异常的白内障
1.伴有眼表疾患的白内障手术：翼状胬肉、角膜云翳、角膜斑翳、角膜变性，影响手术视野；
2.伴有小瞳孔的白内障手术：处理瞳孔，手术难度大；
3.硬核、过熟、白色白内障的手术：硬核劈裂、前囊染色；
4.伴有虹膜异常的白内障手术：虹膜修复，创建手术通路；
5.伴有玻璃体异常的白内障手术。
（二）伴有屈光状态异常的白内障手术
1.伴有高度近视的白内障手术
解剖特点：巩膜壁薄而软、前房较深、瞳孔较大、悬韧带松弛、眼轴长。
术前检查：人工晶体屈光度；测算是关键。
手术技巧：
手术切口
透明角膜切口/巩膜隧道切口
前囊连续环形撕开
撕囊直径以5.5～6mm为宜
水分离
过多→悬韧带损伤→囊袋阻滞综合征
超声乳化
建议囊袋上乳化吸出术（灌注压降低，注意后囊的保护）
人工晶体植入
直径大于6mm的人工晶体
2.伴有高度远视/小眼球的白内障手术
解剖特点：眼轴短，16～20mm；伴有高度远视，+7～+13D；晶体体积偏大；角膜直径小，8～10mm；前房浅、房角狭窄；虹膜肥厚，色素丰富，巩膜壁异常增厚。
术前检查：人工晶体度数测算以HolladayⅡ理论公式，准确性较好。
手术技巧：超声乳化过程中减少能量的使用；维持前房稳定，防止浅前房。
3.伴有角膜散光的白内障手术
白内障手术后，以造成轻度角膜顺规性散光为宜。
矫正方法：
①白内障切口矫正散光：可以矫正0.50～1.25D；
②松解性角膜切开术；
③角膜楔形切除术。
（三）外伤性白内障
情况复杂，并发症多种多样，应根据不同情况和条件，选择不同的手术方式
三、联合眼部其他手术的特殊类型白内障手术
（一）PHACO+IOL植入联合房角分离、虹膜周切治疗闭角型青光眼
1.晶体在闭角型青光眼中的影响：
50岁以后晶状体增厚0.75～1.1mm，向前移位0.4～0.6mm。白内障晶体膨胀变厚→虹膜晶体间隙变窄，隔前移→造成瞳孔阻滞加剧→前房更浅→诱发前房角关闭→导致眼压升高。晶状体在闭角型青光眼发作中起重要作用。
2.病理改变：
①急性闭角型青光眼：
虹膜基质高度充血和水肿，虹膜根部向前移位和小梁网密切接触→前房角更窄或完全闭塞。前房角仅仅是相互接触，尚未发生机化愈着。急性期征象过后即可解除。
②慢性闭角型青光眼：
小梁纤维化，小梁网及内皮细胞色素沉积，内皮细胞数较少或消失，Schlemm管压缩或闭塞。虹膜萎缩、变性，周边部与小梁粘脸。尤以虹膜与小梁粘连处为甚。
3.治疗原则：
手术治疗为主，药物治疗为手术创造条件。
①药物降低眼压：
a.缩瞳剂→房角开放
b.碳酸酐酶抑制剂→减少房水生成
②手术治疗：
a.传统滤过手术建立房水流出通道；
b.睫状体冷冻术减少房水生成。
手术缺点：
前房形成迟缓、睫状体脉络膜脱离、黄斑水肿、滤过泡囊样变、白内障加重等并发症、需再次手术白内障。
基于闭角型青光眼的解剖特点及病理改变，完美及普及的白内障超声乳化手术已经进入屈光手术时代，我们采用PHACO+IOL植入联合房角分离、虹膜周切的技术达到解除瞳孔阻滞，重新开放房角的目的。
4.手术方法
①麻醉方式：大部分手术采用球后麻醉。
②手术步骤：
a.常规“PHACO+IOL手术“；
b.房角分离术：持续恒压前房灌注、药物缩瞳，足量粘弹剂填充、机械轻压虹膜根部、重新打开粘连关闭的房角；
c.切割头虹膜周边切除。
5.手术效果
①基本信息：患者总数人（只眼）；其中男性42人（59只眼），女性84人（只眼），男：女=1:2；最大年龄91岁，最小年龄22岁，平均年龄66.2岁。眼轴长度分布情况：X＜23有人，23≤X≤24有47人，X≤24有12人。
②术前术后视力对比：术后视力平均提升0.2。
③术前术后眼压对比：术前高眼压97眼，术后高眼压10眼，89.7%患者手术后眼压恢复到正常值。
眼压（X）
术前（眼）
术后（眼）
0≤X＜10
22
73
10≤X＜20
58
86
20≤X＜30
27
9
30≤X＜40
18
1
40≤X＜50
25
0
50≤X＜60
11
0
X≤60
8
0
平均眼压降低：11.89。
6.结论
PHACO+IOL植入联合房角分离、虹膜周切是治疗闭角型青光眼的首选手术方式。
①从解剖上：房角分离→房角重新开放；
②从病因上：晶体摘除，虹膜周切→解除瞳孔阻滞；
③从手术技巧上：完美及普及PHACO+IOL已进入屈光手术时代。手术时间快、术后反应轻、提高视力、有效控制眼压；保持眼球完整性；避免了滤过手术的一系列并发症，尤其再次白内障手术。
（二）PHACO+IOL植入联合玻璃体切割术
1.玻璃体切割后术后的白内障形成原因：
①手术中的器械损伤
②光导纤维光毒性
③硅油与晶体后囊接触
④气体压迫晶体后囊膜
2.玻璃体切割术
①原理：通过眼前段屈光间质，利用光导纤维作为眼内照明来完成眼后段操作。
②前提条件：眼前段屈光间质透明。
③经平坦部晶状体切割术
注意事项：持续灌注、固定晶体、后囊切除范围尽量大；
适应症：晶状体核硬度为Ⅰ～Ⅱ
优点：同一切口、瞳孔刺激小、眼前段损伤轻、利于植入人工晶体
④后节晶状体超声粉碎术
注意事项：持续灌注；晶状体囊膜内超声粉碎；控制好超声能量和负压；
适应症：晶状体核脱位于玻璃体腔；
优点：操作损伤小；同一切口。
⑤常规白内障超声乳化吸除术
注意事项：先行晶体超声乳化，再行后节手术；撕囊直径5.0-5.5mm；控制灌注压力15-20mmHg；
适应症：尤其适用于糖尿病等眼底血管病变需保留后囊膜者；
优点：保留晶体后囊；充分分离虹膜后粘连；利于玻璃体手术的操作。
3.植入人工晶体的注意事项：
①单纯玻璃体切除术：粘弹剂将囊袋充分撑开；眼内压调整至15mmHg；
②玻璃体切割联合惰性气体填充术：眼内压调整至15mmHg；粘弹剂将囊袋充分撑开；植入人工晶体之后行气液交换；
③玻璃体切割联合硅油填充术：气液交换后行硅油填充；眼内压控制在15-20mmHg；粘弹剂将囊袋充分撑开，再植入人工晶体。
4.结论：即使晶状体浑浊并不严重，也应行联合手术。
论据：获得良好的周边玻璃体视网膜的视野，不必担心损伤晶体，为安全的环境下进行完美的玻璃体手术创造条件；为周边部视网膜光凝提供清晰的屈光间质；消除术后白内障发展的可能性，提高患者术后视力。
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