大家晚上好，窗外北风萧萧，天寒地冻，还有这么多群友准时来到教室，院内人声鼎沸，热情似火，让我再次体会到尖峰大家庭的如春温暖。我们刚踏着巴赫G大调小步舞曲欢快的节律走入教室，现在简单介绍一下巴赫。
约翰?塞巴斯蒂安?巴赫（JohannSebastianBach.3.21—.7.28），德国杰出的作曲家和演奏家，被尊称为西方“现代音乐”之父。巴赫创作使用了丰富的德国音乐风格和娴熟的复调技巧，集成了巴洛克音乐风格的精华。巴赫一生中并未享有盛名，在死后五十年中就被世人遗忘，但在近一个半世纪中他的名气却在不断地增长。看巴赫的画像，紧锁的双眉透现出对视觉障碍的困惑。
再看以下时间表：年巴赫出生于德国中部杜林根森林的埃森纳赫小城镇的一个音乐世家，9岁丧母10岁丧父靠大哥抚养。家里存放着大量音乐资料，可专横的兄长不允许他翻阅学习，巴赫只得在深夜月光下偷偷抄写心爱的曲谱长达半年，因此严重损坏了视力（近视了？）。巴赫晚年患白内障失明，仍用口授的方式坚持创作。
年（65岁）曾两次作了白内障手术，结果不仅未能重见光明，反而摧垮了身体，终于在术后数月年7月28日在德国莱比锡离开了人间。逝世前几天还口授一首众赞歌《走向主的神坛》。乐曲每一个音符都表达出老人生前最后的虔诚祈祷，成了大师的绝笔之作。
著名作曲家格奥尔格?弗里德里希?亨德尔（GeorgFriedrichH?ndel）和巴赫同期后来齐名，他们出生时间仅相差26天，出生地点仅相距公里，亨德尔年轻时双眼炯炯有神，但晚年同样逃脱不了白内障失明手术失败的命运。为他们进行手术的是同一个医生JohnTaylor，当时的白内障手术技术是白内障摘除术（Couching），相当于白内障针拨术。那时没有任何缝线，术后必须包扎术眼卧床休息很长时间，眼球感染风险很高。
年9月，巴赫去世年后，德国邻居法国的微生物学家化学家、近代微生物学奠基人路易斯?巴斯德（LouisPasteur）(-.9.25)才发明“巴氏消毒法”：五六十摄氏度保持半小时，可以杀死乳酸杆菌，这个方法至今仍在使用，我们天天喝的市售盒装牛奶就标示巴氏消毒法消毒。
年，英国外科医生李斯特（JosephLister）接受英吉利海峡对岸巴斯德的细菌说观点，发表论文介绍消毒术，即外科医生护士手术前双手石碳酸水浸泡消毒，大大减少了病人术后感染率。
年德国外科医生Gustav?Neuber开始用高压消毒手术器械和手术衣帽，但还是赤手做手术。看美国画家托马斯?伊肯斯（ThomasEakins）作于年和年的两幅和外科手术有关的名画（又来了），反映当时美国外科的快照，第一幅展示了当时的外科手术环境，像是在剧场，Theater就有剧院、手术室、现场的意思，格罗斯教授将要进行的骨髓炎手术，外科医师穿的是日常便服，没有手术专用服、口罩和手套，未消毒的器械随意暴露摆放使用；第二幅12年后，乳腺手术依然现场公开表演，周围仍有很多人围观学习，但医生穿上了手术衣。
年消毒手套出现，这是一个有趣的故事，美国约翰?医院创院四杰之一的外科医生WilliamHalsted曾留学德国，他喜欢的手术室护士长CarolineHampton是名门望族闺秀。要讨好手术室护士长有n种方法，AllRoadsLeadtoRome.他知道她的手臂对消毒液过敏，就向纽约固特异橡胶公司（Goodyear，现在生产汽车轮胎公司的前身）定做了一副橡胶手套，他心爱的嫩手从此避受了消毒液的腐蚀。
顺便看下这两位帅哥医生和美女护士长。古今中外功夫不负有心人，现在几元的一双橡胶手套当年就捕获了一颗芳心，虽然Romewasnotbuiltinaday，也不用多久，次年6月，他就娶得美人归，从此琴瑟和好。
欧洲大陆一向是葡萄膜炎和风湿病的高发区，德国也不例外，葡萄膜炎是德国常见的致盲眼病之一。杨培曾主编的《葡萄膜炎》：德国葡萄膜炎发病率15-28/10万，风湿病所致者占葡萄膜炎的18.4%；例老年尸检发现葡萄膜炎患病率高达6.9%，可见葡萄膜炎在德国老年人中是相当常见的；有学者总结-年在德国巴伐利亚州立盲人学校的盲人致盲原因，葡萄膜炎占5-7位，东、西德盲人中葡萄膜炎所致者为5.1%和6.6%。
因此可以看出，我们可怜的巴赫的白内障手术是在没有高效麻醉，没有严格消毒和无菌的情况下进行的白内障Couching针拨术，手术器械没有灭菌，医生没有使用手术衣帽，手没有消毒和戴手套，术后有很大可能是感染、葡萄膜炎乃至交感性眼炎、继发性青光眼或视网膜脱离而失明，现在估计地球人都知道了两位音乐大师是瞎于白内障手术，他们不知道患者可能是疑难复杂白内障，术前可能有高度近视，风湿病葡萄膜炎虹膜粘连小瞳孔也不能排除。
好了，挖掘到这里问题来了，不是要和南翔比挖掘机技术哪家强，而是要讨论白内障手术中小瞳孔该怎么处理？
先说说围成瞳孔的虹膜IRIS，源于希腊神话中的彩虹女神伊里斯，被认为是神和人的中介传递者，她负责将人的祈求幸福悲哀怨怒和祝福等传递给神；同时亦替众神向生灵传递消息，将神的旨意传给人。她在天空匆匆飞过时会留下一道色彩，形成彩虹。我们海峡东岸的台湾同胞习惯称虹膜为“虹彩”。在生物眼里，虹膜围成瞳孔调节着进入眼内的信息光线，和伊里斯女神也有些贴切。这是大英博物馆收藏的来自古希腊的彩虹女神残缺塑像。
虹膜瞳孔3D动画：
再复习虹膜的解剖和生理。这是虹膜周边切除后的照片，清楚显示虹膜的前后两层结构：即前面的基质层和后面的色素上皮层。如果细分，虹膜可以分为4层。
上面这张网上得到的虹膜结构示意彩图虽然漂亮，但是瞳孔括约肌不准确，没有那么宽，实际只有近瞳孔缘的1mm宽，下一张组织切片就准确了。
虹膜最厚为瞳孔缘，最薄为根部，可以只有一层色素上皮，外伤容易从根部断离，隐窝处组织也薄弱。虹膜血管扇形分布，放射走行，管径大小一致，动脉大环位根部稍后，同时供应虹膜和睫状体，引流同一静脉，这是虹膜炎和睫状体炎经常同时发生的原因；虹膜血管壁有很厚的平滑肌层，可较快收缩止血。
本文所提的小瞳孔是指散瞳剂作用下瞳孔小于4mm，据Gimbel报道白内障超声乳化吸除术中有1.5%是小瞳孔。哪些情况会有小瞳孔呢？为什么？
老年人、高血压和糖尿病患者由于血管硬化，开大肌也可能萎缩，虹膜组织弹性降低，括约肌强直常使瞳孔难于完成散大。婴儿出生后瞳孔开大肌发育较括约肌晚，要一岁才能发育完全，因此一岁以内的婴儿瞳孔也较小，如果是先天性瞳孔开大肌发育障碍则会引起括约肌的持续收缩而导致罕见的先天性小瞳孔。马凡氏综合征也是虹膜的发育异常，隐窝和纹理减少或消失，瞳孔小，对散瞳剂不太敏感。假性剥脱综合征由于瞳孔缘异常物质的沉着、虹膜后粘连和开大肌的薄弱导致瞳孔小及对散瞳剂不敏感。
梅毒患者如果侵犯中枢神经系统脊髓痨，中脑顶盖前区病变阻断了顶盖前核发至动眼神经Edinger-Westphal核的瞳孔第二级神经元—顶盖动眼束，会出现Argyll-Robertson瞳孔：瞳孔缩小形态不规则，对扩瞳剂反应差，直间接对光反射都消失，但集合存在，此外糖尿病、多发性硬化、脑肿瘤和慢性酒精中毒也可以有Argyll-Robertson瞳孔。全身麻醉时，第一期诱导期和第二期兴奋期，瞳孔不变或散大，进入第三期手术期的第一和第二阶段，由于大脑皮质抑制减少了对皮质下中枢的控制，会出现瞳孔缩小。
大家累了吗？中场休息1分半钟，听听巴赫音乐。
波兰古典音乐动画嬉戏曲
以下讨论白内障手术中小瞳孔的处理方法。
这是一个陈旧虹膜炎患者，瞳孔缘有一圈的机化膜限制了瞳孔的活动，用撕囊镊抓住一点撕开撕下，有点小出血，说明瞳孔缘毛细血管有损伤，撕下一圈膜后瞳孔就容易被粘弹剂推开散大而进行下一步操作了。大家看我的动作小心翼翼战战兢兢，而同样的撕膜动作校长则是潇洒自如，干净利落，体现王者风范。
手术视频：
这是一个青光眼患者，长期点用缩瞳剂，虹膜僵硬小瞳孔，还做了滤过手术的白内障，发现瞳孔缘也有机化膜，先试行撕开，粘连较紧，为了防止虹膜根部的损伤，改用两把器械（LutherFry法），两次两子午线方向扯开瞳孔缘，发现两处局部瞳孔缘有膜存在，用囊膜剪刀做0.5mm的几点剪开，再用粘弹剂就可以较好扩大瞳孔而完成撕囊。
这是一个白内障患者，散瞳后瞳孔约3.5mm，仅用粘弹剂推开稍为扩大瞳孔后撕囊，在小瞳孔下完成超声乳化手术。