病例分享肺炎克雷伯菌引起的坏死性肺炎和

医院和社区中发现的一种重要的感染性的肠杆菌科病原体。可引起多种感染，是下呼吸道、泌尿道及血源感染的重要病原菌。本文分享1例肺炎克雷伯菌引起的坏死性肺炎和脓毒性休克的病例。医脉通编译整理，未经授权请勿转载。临床病史患者男，52岁，胸痛发作迅速（几天），咯血，发热（39℃）和体重减轻。实验室检查显示白细胞减少和中性粒细胞增多。该患者有大量饮酒和吸毒（可卡因）史，并且吸烟，患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）。影像学表现胸部X线片显示右上叶和中叶支气管实变，右斜裂膨出（图1）。图1实变伴支气管充气征，几乎完全占据了右上叶和部分中叶CT显示右上叶和中叶支气管充气征（图2和3）。上叶轻度小叶中心型肺气肿，下叶轻度间隔旁型肺气肿，下叶支气管壁增厚。纵隔淋巴结病变（图3）。无胸腔积液。图2因感染实质扩大，右上叶实变伴支气管征和右斜裂（红线）膨出

图3右上叶大量实变伴支气管充气征（红色箭头）

影像学显示可能因COPD潜在改变，引起肺炎克雷伯菌感染所致的坏死性肺炎。患者开始使用经验性抗菌药物治疗，但由于脓毒性休克，病情迅速发展成呼吸窘迫和多器官功能障碍，并被送入重症监护室。在患者支气管分泌物中分离出肺炎克雷伯菌。支气管镜检查和经支气管肺活检证实淋巴细胞，组织细胞和多形核细胞浸润支气管粘膜，无肿瘤细胞。讨论肺炎克雷伯菌是一种常见的致病菌，占肺炎病例的0.5％至5％。它可在短时间内（几天）引起空洞（占病例的30-50％）和坏死性肺炎（NP）。NP是肺部感染的并发症，其中，受影响的实质被坏死组织和空洞取代。与相关肺脓肿、肺坏疽或血栓鉴别很重要，因为NP是肺炎克雷伯菌感染的常见并发症。患者通常会出现发热、咳嗽、痰液增多和胸膜炎胸痛。有时还会出现咯血、盗汗、厌食和体重减轻。细菌性肺炎胸部X线片通常表现为大叶实变，伴支气管充气征，有时出现胸腔积液。肺炎克雷伯菌感染时，可观察到空洞和间裂膨出，这代表相邻的组织位移（与肺炎克雷伯菌实变典型相关）。胸部CT表现为磨玻璃影，实变伴支气管充气征，有时伴有空洞、网状影、小叶中心结节或小叶间隔增厚。静脉注射造影剂对显示坏死未增强的斑片状区域至关重要。肺脓肿也可以描述成结节样病变，伴壁增厚。胸腔积液和纵隔淋巴结病也可以通过CT准确诊断。静脉注射抗生素是主要的治疗方法，有时需要很长时间（2-3个月）。与脓肿形成或脓胸鉴别很重要，因为这些患者可能需要外科治疗（引流），尤其是脓肿或脓胸很大，大量的坏死对以往的治疗没有响应时。采用正确的治疗方法对预后有利，仅使用药物治疗便能治愈90%的脓肿。对于免疫功能低下或有慢性肺部疾病的大叶性肺炎患者，需考虑不常见的诊断，如革兰氏阴性菌，往往发展为NP。使用碘化造影剂前后，CT对识别因坏死而没有增强的实变区域至关重要。诊断1.鉴别诊断?肺炎克雷伯菌引起的坏死性肺炎?肺脓肿?肺部肿瘤伴坏死?肺梗死空洞?肺结核?肺部真菌感染（曲霉菌病或毛霉菌病）2.最终诊断肺炎克雷伯菌引起的坏死性肺炎参考文献：[1]PandeA,NasirS,RuedaAMet-al.()Theincidenceofnecrotizingchangesinadultswithpneumococcalpneumonia.Clin.Infect.Dis.;54(1):10-6.(PMID:)[2]MandellLA,WunderinkRG,AnzuetoA,BartlettJG,CampbellGD,DeanNC,etal.(,Mar1)InfectiousDiseasesSocietyofAmerica/AmericanThoracicSocietyconsensusguidelinesonthemanagementof

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