一、眼部分泌物
眼部分泌物是眼表的常见临床症状，多种病因都可引起眼分泌物的增多。眼部分泌物除来自杯状细胞、泪腺和副泪腺等分泌外，还有由扩张的血管内皮经结膜上皮细胞滤过形成的渗出液。眼分泌物表现为在结膜表面上皮的碎屑、黏液和泪液量不同程度地增多。通过分析眼分泌物的性状可辅助诊断眼表疾病。
(一)症状特点
根据分泌物的性质分类。
(1)水性分泌物：主要见于病毒性结、角膜炎，眼外伤，物理化学性刺激，营养缺乏等。
(2)黏液性分泌物：主要见于过敏性结、角膜炎。
(3)脓性分泌物：见于严重的细菌性结、角膜炎。
(4)黏液脓性分泌物：见于中度的细菌性结、角膜炎，衣原体性结膜炎。
(二）诊断思路
1.针对分泌物问诊
(1)由起病缓急，病程长短推断病因：超急性感染为发病24小时内，见于淋球菌或脑膜炎球菌引起的结膜炎；急性或亚急性为发病几小时至几天，见于金黄色葡萄球菌/肺炎链球菌/流感嗜血杆菌等引起的细菌性结膜炎，腺病毒性结膜炎/流行性出血性结膜炎，各类细菌性角膜炎及病毒性角膜炎等；慢性：数天至数周，见于金黄色葡萄球菌/MORAX-Axenfeld双杆菌等引起的细菌性结膜炎。
(2)发病诱因：胎膜早破的新生儿发生的结膜炎为新生儿淋球菌性结膜炎。
(3)发病季节与接触史对一些过敏性疾病的诊断意义重大。如春季结膜炎。
(4)伴随症状：伴随症状常常可以引导疾病的诊断，但伴随症状不明显时，需要仔细的查体发现阳性体征以协助诊断。根据伴随症状推断感染部位：如伴有眼痛或虹膜和睫状体疼痛，表明炎症波及角膜。
2.诊疗经过问诊
医院就诊，做过哪些检查，检查结果如何、治疗和用药情况、疗效如何。
3.患病以来的一般情况问诊
包括饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况等，以了解全身一般情况。
4.相关病史的问诊
(1)既往有无结核病等传染性病史，排除传染性疾病可能。
(2)药物(如睫状体肌麻痹药、氨基糖苷类药、抗病毒药)和食物过敏史及接触动物、毒物、潜在的感染因素、可能的抗原物质等。了解近期有无免疫接种史，排除免疫反应性疾病。
(3)外伤、手术史：鉴别可能由于外伤、手术继发感染的可能，有无动物如昆虫咬伤。
(4)有无长期疫区居住史；重点询问患者生活的地区、旅游的地方、周围其他患者的接触史。
(5)有无烟酒嗜好，了解有无免疫力低下的危险因素。
(6)有无吸毒，了解性病和冶游史、爱人健康状况，排除性病所致感染。
(7)特殊的习惯和饮食嗜好。
(8)有无遗传性疾病家族史；排除肿瘤或结缔组织病等有较高遗传因素影响的疾病可能。
5.眼部检查
(1)结膜充血：是急性结膜炎最常见的体征。结膜充血指结膜血管扩张而不伴有渗出和细胞浸润，可由多种环境因素刺激引起，包括化学性烟雾、风、紫外线辐射和长期局部用药等。结膜充血的特点是表层血管充血，以穹隆部明显，向角膜缘方向充血减轻，这些表层血管可随结膜机械性移动而移动，并于局部点用肾上腺素后充血消失。如果出现睫状充血，说明炎症波及角膜或虹膜睫状体；鲜红色充血提示为细菌性结膜炎，充血模糊不清则为过敏性结膜炎；而不伴有细胞浸润，多为风、阳光、烟尘等物理性刺激引起。
(2)乳头增生：结膜炎的一非特异性体征。多见于睑结膜，外观扁平，乳头较小时，呈现天鹅绒样外观，直径大于1mm，称巨大乳头，角结膜缘部的多呈圆顶状。乳头由增生肥大的上皮层皱叠或隆凸而成，裂隙灯下见中心有扩张的毛细血管到达顶端，并呈轮辐样散开。红色乳头性结膜炎多为细菌性或衣原体性结膜炎。上睑结膜乳头主要见于春季角结膜炎和结膜对异物（如缝线、角膜接触镜、人工角膜等）的刺激反应；下睑也出现时多见于过敏性结膜炎。
(3)滤泡形成：滤泡的鉴别非常重要，是某些结膜炎相对特异的炎症反应体征。滤泡由淋巴细胞反应引起，呈外观光滑、半透明隆起的结膜改变。滤泡散在分布，常发生于上睑结膜和下穹隆部结膜，也可见于角结膜缘部结膜。滤泡的直径一般为0.5?2.0mm，也有些超过2.0mm，与乳头不同，滤泡中央无阻管，血管从周边基底部向顶部逐渐消失。大多数病毒性结膜炎、衣原体性结膜炎(除外新生儿包涵体性结膜炎）、一些寄生虫引起的结膜炎、药物(碘苷、地匹福林、缩瞳剂）引起的结膜炎都可造成滤泡形成。有报道也可见于摩拉克菌性结膜炎和脑膜炎球菌性结膜炎。上睑板滤泡，要考虑衣原体、病毒或药物性结膜炎的可能
⑷膜和假膜：某些病原体感染可出现膜或假膜，由脱落的结膜上皮细胞、白细胞、病原体和富含纤维素的渗出物混合形成。真膜是严重炎症反应渗出物在结膜表面凝结而成，累及整个上皮，强行剥除后创面粗糙，易出血。假膜是上皮表面的凝固物，去除后上皮仍保持完整。腺病毒结膜炎则成为最常见病因，其次是原发性单纯疱疹病毒性结膜炎，其他还包括春季角结膜炎、包涵体性结膜炎和念珠菌感染性结膜炎。多形性红斑或Stevens-Johnson综合征常累及黏膜和皮肤，导致双侧假膜形成，最终形成严重的结膜瘢痕、杯状细胞丢失、睑内翻、倒睫和角膜缘干细胞衰竭。
(5)球结膜水肿：血管扩张时的渗出液进球结膜水肿：血管扩入疏松的球结膜下组织，导致结膜水肿，水肿严重时，球结膜可突出于睑裂之外。急性过敏性结膜炎、淋球菌性结膜炎或脑膜炎球菌结膜炎、腺病毒结膜炎都有明显的结膜水肿。除炎症外，眶静脉受损或淋巴回流受阻、血管内渗透压低等，都可引起结膜水肿。
(6)结膜下出血：严重的结膜炎如腺病毒和肠道病毒所致的流行性结膜炎和Koch-weeks杆菌所致的急性结膜炎等。
(7)结膜肉芽肿：肉芽肿一般是由增殖的纤维血管组织和单核细胞、巨噬细胞所构成的。常见睑板腺囊肿，以及一些内源性疾病如梅毒、猫抓病、肉瘤病、Parinaud眼腺综合征等。组织活检有助于这些疾病的诊断。
(8)结膜瘢痕：损害累及基质层才形成瘢痕。如眼类天疱疮。膜性结膜炎/特发性结膜炎。沙眼的瘢痕特异性病理改变是瘢痕边缘围有滤泡，称之为“Herbert小凹”。沙眼的结膜下纤维化可发生于上睑板上界的附近，称之为Arlt线。
(9)假性上睑下垂：由于细胞浸润或瘢痕形成使上睑组织肥厚，重量增加而造成下垂，多见于沙眼、浆细胞瘤等。
(10)耳前淋巴结肿大：是病毒性结膜炎的一个重要体征，还可见于衣原体性结膜炎、淋球菌性结膜炎和各种可致肉芽肿性结膜炎及泪腺炎的疾病。
(11)角膜：致病因子侵袭角膜，引起角膜缘血管网的充血，炎性渗出液及炎症细胞随即侵入病变区，产生的酶和毒素扩散，造成角膜组织结构破坏，形成局限性灰白色混浊灶，称角膜浸润。根据病变的性质和大小、位置不同，角膜浸润及溃疡的形态和部位也不同。角膜周边部或角膜缘易发生免疫性角膜病(如蚕蚀性角膜溃疡、泡性角结膜炎和边缘性角膜溃疡等），而一些感染性角膜病则易发生于角膜中央区。革兰阳性细菌性角膜炎通常表现为病变局限的角膜液化性病灶，而革兰阴性细菌性角膜炎则为进展迅速的广泛角膜基质液化性溶解坏死。真菌性角膜炎通常是羽毛状或牙膏状角膜浸润，伴有卫星病灶或伪足。
6．常规实验室检查
(1)病原学检查：为了进行病因诊断和正确治疗，有时必须进行病原学检查。结膜分泌物涂片和刮片可确定有无细菌感染，必要时可做细菌和真菌的培养、药物敏感试验等。如无菌生长，则应考虑衣原体或病毒可能性，需做分离鉴定。病原体的分离和培养因其技术复杂、价格昂贵且耗时长而临床上不常进行。另外，还可应用免疫荧光、酶联免疫测定、聚合酶链反应(PCR)等方法来检测病原体的抗原。检查患者急性期和恢复期血清中血清抗体的效价也有助于诊断病毒性结膜炎，特别是单纯疱瘆病毒性结膜炎，其急性期的外周血中血清抗体滴度可升高4倍甚至更多。
(2)细胞学检查：不同类型的结膜炎，其细胞反应也不相同，结膜分泌物涂片检查革兰染色(鉴别细菌神属），Giemsa染色(分辨细胞形态、类型)有助于临床诊断。细菌性结膜炎涂片多形核白细胞占多数。病毒性结膜炎则是单核细胞特别是淋巴细胞占多数。假膜形成(流行性角结膜炎)时中性粒细胞增多，提示结膜坏死。衣原体性结膜炎涂片中性粒细胞和淋巴细胞各占一半。过敏性结膜炎活检标本中见嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞，但结膜涂片中数量很少：春季角结膜炎上皮细胞中见大量嗜酸性颗粒或嗜碱性颗粒。春季角结膜炎、遗传性过敏性结膜炎和过敏性结膜炎患者泪液中可以检出嗜酸性粒细胞分泌的蛋白产物。各种类型的结膜炎基质中都有浆细胞浸润，通常它们不能通过上皮细胞层，如果上皮层坏死，浆细胞才能到达结膜表面被检出，例如，沙眼滤泡破裂后，结膜分泌物涂片和刮片检出浆细胞阳性。结膜刮片找到包涵体也有助于沙眼确诊。
(3)角膜共焦显微镜：角膜共焦显微镜作为非侵入性检査，适用于角膜疾病早期阶段。
（三）诊断线路图
图2-7为眼部症状诊断路线图。
(四）相关常见疾病特点
1.细菌性结膜炎
(1)超急性细菌性结膜炎：成人淋球菌性结膜炎常见，表现为大量脓性分泌物，12?24小时之内超急性发作。可有眼睑肿胀、睑结膜乳头滤泡、球结膜高度水肿，有时可突出眼睑之外、耳前淋巴结肿大。有15%?40%的患者可迅速引起角膜混浊、浸润，周边或中央角膜溃疡，治疗不及时，几天后可发生角膜穿孔，严重威胁视力。诊断方法需要进行培养和糖发酵试验。
(2)新生儿淋球菌性结膜炎：潜伏期为2?5天，多为产道感染，出生后7天发病者为产后感染。双眼常同时受累。有畏光、流泪，眼睑高度水肿，重者突出于睑裂之外，可有假膜形成。分泌物由病初的浆液性很快转变为脓性，脓液量多，不断从睑裂流出，故又有“脓漏眼”之称。常有耳前淋巴结肿大和压痛。严重病例可并发角膜溃疡甚至眼内炎。感染的婴儿可能还并发其他部位的化脓性炎症，如关节炎、脑膜炎、肺炎、败血症等。
(3)急性卡他性结膜炎：俗称“红眼病”，轻到中度的脓性分泌物，传染性强，多见于春秋季节，可散发感染，也可流行于学校、工厂等集体生活场所。发病急，潜伏期为1?3天，两眼同时或相隔1?2天发病。发病3?4天时病情达到高潮，以后逐渐减轻，病程多数少于3周。最常见的致病菌是肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌，病原体可随季节变化。
2.病毒性结膜炎
通常是腺病毒感染，伴大量水样分泌物。
(1)流行性角结膜炎：是一种强传染性的接触性传染病，起病急、症状重、双眼发病。主要症状有充血、疼痛、畏光，伴有水样分泌物。患者常出现耳前淋巴结肿大和压痛，是与其他类型结膜炎的重要鉴别点。假膜(有时是真膜)形成后能导致扁平瘢痕、睑球粘连。急性滤泡性结膜炎和炎症晚期出现的角膜上皮下浸润是本病的典型特征，结膜刮片见大量单核细胞，有假膜形成时，中性粒细胞数量增加。病毒培养、PCR检测、血清学检查可协助病愿学诊断。
(2)咽结膜热：是一种表现为急性滤泡性结膜炎伴有上呼吸道感染和发热的病毒性结膜炎。多见于4?9岁儿童和青少年。常于夏、冬季节在幼儿园、学校中流行。急性滤泡性结膜炎的症状，同时有显著的结膜下出血、耳前淋巴结肿大等为诊断依据，结膜刮片中见大量单核细胞，培养无细菌生长。
(3)流行性出血性结膜炎：潜伏期短，急性滤泡性结膜炎的症状伴有显著的结膜下出血、耳前淋巴结肿大等为诊断依据。
3.衣原体感染
常见的是由沙眼衣原体感染引起的沙眼，眼部少量粘黏脓性分泌物。多数沙眼根据乳头、滤泡、上皮、上皮下角膜炎，血管翳、角膜缘滤泡、Herbert小凹等特异性体征，可以作出诊断。要确诊须辅以实验室检查。沙眼细胞学的典型特点是可检出淋巴细胞、浆细胞和多形核白细胞，但细胞学检查的假阻性率高。结膜刮片后行Giemsa染色可显示位于核周围的蓝色或红色细胞质内的包涵体。改良的Diff-Quik染色将检测包涵体的时间缩短为几分钟。荧光标记的单克隆抗体试剂盒检测细胞刮片衣原体抗原、酶联免疫测定、聚合酶链反应都有高度敏感性和特异性。
4.免疫性结膜炎
表现为眼痒，黏液性分泌物。
(1)春季角结膜炎：根据男性青年好发，季节性反复发作，奇痒；上睑结膜乳头增生呈扁平的铺路石样或角膜缘部胶样结节；显微镜下结膜刮片每高倍视野出现超过2个嗜酸性粒细胞，即可作出诊断。通常表现为少量黏液性分泌物。
(2)过敏性结膜炎：通常表现为眼部瘙痒、眼睑水肿和肿胀、结膜充血及水肿，少量黏液性分泌物。根据有较明显过敏原接触史，脱离接触后症状迅速消退；结膜囊分泌物涂片发现嗜酸性粒细胞增多等可以诊断。
(3)季节性过敏性结膜炎：该病主要特征是季节性发作(通常在春季）；通常双眼发病，起病迅速，在接触致敏原时发作，脱离致敏原后症状很快缓解或消失。最常见的症状为眼痒。
(4)常年性过敏性结膜炎：临床表现与季节性过敏性结膜炎相似。由于抗原常年均有，故其症状持续存在。
5.细菌性角膜炎
一般起病急骤，常有角膜创伤或戴角膜接触镜史，淋球菌感染多为经产道分娩新生儿。患眼有畏光、流泪、疼痛、视力障碍、眼睑痉挛等症状。眼睑、球结膜水肿，睫状充血或混合性充血，病变早期角膜上出现界限清楚的上皮溃疡，溃疡下有边界模糊、致密的浸润灶，周围组织水肿。浸润灶迅速扩大，继而形成溃疡，溃疡表面和结膜囊多有脓性分泌物。革兰阳性细菌性角膜炎通常表现为病变局限的角膜液化性病灶，而革兰阴性细菌性角膜炎则为进展迅速的广泛角膜基质液化性溶解坏死。从浸润灶刮取坏死组织，涂片染色找到细菌，结合临床特征大体能作出初步诊断。真正的病原学诊断需要作细菌培养。
6.真菌性角膜炎
多有植物性角膜外伤史(例如树枝、甘蔗叶、稻草)或长期用激素和抗生素病史。起病缓慢，刺激症状较轻，伴视力障碍。角膜浸润灶呈白色或乳白色，致密，表面欠光泽，呈牙膏样或苔垢样外观，溃疡周围有免疫环。有时在角膜感染灶旁可见伪足或卫星样浸润灶。实验室检查找到真菌和菌丝可以确诊。角膜刮片及培养均为阴性，而临床又高度怀疑者，可考虑作角膜组织活检。此外，免疫荧光染色、电子显微镜检查和PCR技术也用于真菌角膜炎的诊断。角膜共焦显微镜作为非侵入性检查，适用于疾病早期阶段。
7.单纯疱疹性角膜炎
常见症状有畏光、流泪、眼睑痉挛等，中央角膜受累时视力下降明显。角膜树枝状、地图状溃疡灶，或盘状角膜基质炎等体征，可以诊断。实验室检查有助于诊断，如角膜上皮刮片发现多核巨细胞，角膜病灶分离到单纯疱疹病毒，单克隆抗体组织化学染色发现病毒抗原。PCR技术可检测角膜、房水、玻璃体内及泪液中的病毒DNA。
8.棘阿米巴角膜炎
本病常因角膜接触棘阿米巴污染的水源引起。多为单眼发病。患者畏光、流泪伴视力减退，眼痛剧烈。多数病程长达数月。确诊需从角膜病灶中取材涂片染色找到棘阿米巴原虫或从角膜刮片培养出棘阿米巴。常用的染色方法有Giemsa染色、PAS染色和革兰染色，前两种染色方法可以显示典型的包囊，有条件者，行荧光钙白染色(荧光显微镜检査）。棘阿米巴培养需使用大肠埃希菌覆盖的非营养性琼脂培养基。必要时可作角膜活检。角膜共焦显微镜有助于棘阿米巴角膜炎的活体诊断。9.外伤、物理化学性刺激
多有明确的外伤史或能找到明确的刺激因素，多表现为水样分泌物。
(五）临床案例分析
1.病史特点
患者，女性，26岁，因“双眼痒感、分泌物增多2日”就诊。患者每年春夏季节外出活动后都有类似症状发生，有过敏性鼻炎病史。
既往病史分析：既往病史发现患者既往有“过敏性鼻炎”病史，且每年春夏季节均有发病，提示可能与为过敏性结膜炎或过敏性角膜炎，需进一步检查。
2.鉴别诊断
患者急性起病，眼分泌物增多，不伴其他眼部症状，根据以上病史暂时不能判定，需要进一步材料明确。
眼部检查：结膜充血（++)，乳头增生，角膜透明，结膜囊可见少量黏液性分泌物，角膜血管翳（-），浅表淋巴结未及肿大。体检分析：患者角膜透明，可排除角膜炎；未见浅表淋巴结未及肿大，可初步排除病毒性结膜炎，少量黏液性分泌物进一步提示为过敏性结膜炎。完善相关检查：分泌物涂片中见嗜酸性粒细胞。辅助检查分析：分泌物涂片中见嗜酸性粒细胞提示过敏性炎症。结合病史患者每年春夏季节均有发病，提示为季节过敏性结膜炎。
明确诊断后，因给予对因治疗，同时根据治疗效果可以再次验证诊断准确度。
治疗：给予患者脱离过敏原、眼睑冷敷、生理盐水冲洗结膜囊，给予抗组胺药、肥大细胞稳定剂、非甾体抗炎药及血管收缩剂，局部用药为主。患者症状缓解。
3.点评分析
对于急性发病的眼分泌物不多表现为眼部痒感的患者要高度怀疑过敏性疾病，根据眼部检查区分病变位于结膜或角膜。再结合病史，多数的过敏性眼表疾病可明确诊断。通常不需眼分泌物涂片检查，对于难以确诊的病例可采取眼分泌物涂片检查，进一步明确诊断。
刘丽华赞赏