新冠专题
黄启顺吴霞王昆丛小兵田甲艾方兴周攀雷伟郭国俊刘振宇杨小帆李功驰刘玉田鲁晓乘
季伟李涛郑怀远陈燕花李进陈江海翁雨雄
陈振兵
华中科大学同医院手外科，武汉
探讨如何在新型冠状病毒肺炎疫情背景下使手外伤患者既能得到及时有效救治，又能有效防止疫情扩散。通过对医务人员进行相关知识培训，对手外伤患者按照疫情接触史、临床症状分类并采取相应救治方案，疫情发生以来手外伤患者得到及时有效救治，无1例医务人员感染发生，亦无疫情扩散。结合疫情期感染防控的应急管理工作条例，提出应对此次新型冠状病毒肺炎疫情期手外伤处理建议，旨在为手外科专科医师在疫情发生期处理手外伤提供参考。
自年12月起，中国湖北省武汉市发生新型冠状病毒感染引起的人际间可相互传播的肺炎疫情，随着人员流动迅速传至全国多个省、自治区和直辖市，至年2月26日累计报告确诊病例[1]。世界卫生组织（WHO）将这种致病病毒命名为-nCoV[2]。鉴于其人群普遍易感性，年1月20日国家卫生健康委员会将新型冠状病毒感染引起的肺炎纳入乙类传染病，并按甲类传染病管理[3]。同时各省、自治区和直辖市相继启动重大突发公共卫生事件一级响应，实行最严格的防控措施疗。日常工作和生活中，还存在着大量手外伤患者，当前仍处于新型冠状病毒肺炎（COVID-19）防治的关键阶段，如何更好地开展手外伤救治工作、处理需要手术治疗的患者已经成为目前亟需解决的问题。在遵循防控原则的基础上，为了更好地贯彻落实传染病防控条例，构筑坚实防疫抗疫防线，结合防疫期间处理手外伤中积累的经验，特成此文，以希对处于疫情状态下广大手外科专科工作者有所帮助。
一、-nCoV病原学及流行病学特点-nCoV是已发现的第7种人类冠状病毒，属于β属新型冠状病毒[4]。目前研究结果显示，-nCoV与蝙蝠SARS样冠状病毒同源性超过85%，多途径证据提示-nCoV可能来源于蝙蝠，穿山甲或为潜在中间宿主[5]。-nCoV对紫外线和热敏感，在56℃30min条件下、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒[6]。目前可以确定的COVID-19传播途径主要为呼吸道飞沫传播及接触传播，气溶胶及消化道传播途径尚待明确。COVID-19传染迅速，人群易感性强，潜伏期为1～14d，多为3～7d。患者临床症状以发热、干咳、乏力为主要表现，少数伴咽痛、头痛、肌肉痛和腹泻等症状[7]。按照症状轻重可将患者分成轻型、普通型、重型和危重型[8]。轻型临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。普通型具有发热、呼吸道等症状，影像学检查可见肺炎表现。重型患者多在发病1周左右出现呼吸困难，严重者迅速进展至危重型并出现急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的电解质紊乱和凝血功能障碍等，引发细胞因子风暴，导致患者多器官功能衰竭[9]。COVID-19实验室检查及影像学表现为早期外周血白细胞计数正常或降低，淋巴细胞计数减少；多数患者C反应蛋白和红细胞沉降率升高，降钙素原正常；部分患者在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出-nCoV核酸。影像学表现，76.4%的确诊患者胸部CT提示肺炎表现，早期表现为多发小斑片影及间质改变，进而发展为双肺多发磨玻璃影、炎性浸润影；严重者可出现肺实变，胸腔积液少见[8,10]。最新研究结果表明，部分患者影像学无异常表现。正是由于该疾病有一定的潜伏期，甚至比较长，所以对急诊手外伤体温正常者很难判断其是否属于正常或者处于感染的窗口期，为进一步处理带来困难。
二、一般处理策略（一）加强医务人员-nCov感染防控应急措施的培训及落实一方面由于该疾病为一新型传染性疾病，人们对其致病因素、病理变化、临床表现、疾病转归等方面知识还知之甚少；另一方面由于知识结构的缺陷性，手外科专业人员的知识面侧重于手外专科，对传染性疾病流行病学特征，病源防护知识有所欠缺。1．加强防护用品的使用培训，建立规范的使用流程：由于-nCov是通过呼吸道飞沫或接触传播[11]，医院感染管理规定，医院感染防护分为三级（表1）。防护用品的正确穿戴至关重要，医院感染控制管理部门可建立规范的防护用品穿戴流程。加强对医务人员培训，要求所有人员熟练掌握并严格执行。所有医务工作人员（含保洁和保安人员）须根据不同工作岗位采取相应级别的防护措施，正确穿戴防护用品，并设定专人进行督查。
2．加强医护人员工作中手卫生的管理及其他细节管理：（1）严格执行"两前三后"，即接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后手卫生管理；（2）避免用污染的手触碰眼、口、鼻等，诊室内一律不允许放置私人非诊疗所需物品，禁止进食和饮水，不能戴手套直接接触周围环境；（3）医护人员在诊室内不能戴手表及其他个人饰品。（二）医院环境感染防控的应急管理并落实到位1．医院应对-nCov感染防控和消毒的预防措施：针对诊疗区域，临床科室应每天定时消毒。每天至少开窗通风3次，每次30min[12]。合理使用空调通风系统。2．加强患者预检分诊工作：医院的流动人员主体，具有较大的不确定因素，是医院感染的风险隐患。医院环境的感染防控，患者预检分诊工作务必做好。医院的人员均须佩戴口罩、监测体温并进行流行病史询问，做好登记。预检过程中重点检测患者和家属体温并对流行病学史进行询问和记录，通过预检的患者才可挂号，候诊区仅允许患者本人有序候诊（儿童患者只允许1名家长陪同），家属在候诊区外或院外等候。
三、手外科专科处理策略所有手外伤急症患者，除常规专科检查外，还须做肺部CT和血常规、血液生化检查然后按照图1流程处理[13]。
对于疑似或确诊患者需急诊手术者处理流程按图2流程处理。
1．手术间准备：手术操作应在指定的负压或感染手术间实施，精简参与人数，于手术室门口张贴醒目标识。手术室内配备测温仪，术前监测每位医护人员体温。关闭缓冲间，手术间负压压差保持在-5Pa以下状态方可实施手术。2．参加手术人员准备：参加手术医师、麻醉医师及护士需经过上岗前培训及个人防护用品使用培训，填写手术参与登记表并备案。参加手术的医护人员及麻醉医师术前按三级防护要求穿戴。3．外科手术器材及麻醉设备准备：术前应充分沟通、备齐物品，尽量避免术中出现人员、物品流动，影响手术室负压效能。首选一次性诊疗用品、医疗器具和护理用品。按普通外科手术常规准备复用手术器械及麻醉器械与设备。所有诊疗用品遵循专人专用原则。（二）手术中管理1．术中麻醉管理：手术前根据患者情况及手术要求选择相应的麻醉方式。麻醉诱导前应以面罩持续高流量给氧，采取快速诱导麻醉，应适度镇静及充分肌松，避免呛咳，待患者意识消失后口鼻处放置双层生理盐水湿润纱布，开始低潮气量高频通气，避免气道压增高导致患者肺损伤及病毒飞散。使用封闭式吸痰管进行吸痰。手术结束后，在手术间内复苏患者，建议根据患者通气情况判断拔管时机，如无通气困难可谨慎在深麻醉状态下彻底吸痰，拔管前再次吸引口腔内分泌物，拔管后在患者口鼻处放置生理盐水湿纱布，持续高流量面罩给氧，必要时面罩辅助加压通气，待患者神志恢复后再次判断患者状态，经观察符合出室标准后携带氧气装置以鼻饲管吸氧，带医用口罩，离开手术间返回隔离区或负压病房。麻醉药品及导管、喉镜、牙垫、气管导丝、面罩等麻醉器械必须一人一用。麻醉机使用后按要求严格消毒[9]。2．术中隔离防护：手术过程中除对患者血液、分泌物和排泄物的防护外，还应格外重视使用电刀等电外科设备时产生的气溶胶。使用电刀尽可能调至最低有效功率，并使用吸烟装置。医师和护士动作要准确，规范操作，避免医源性伤害。医护人员防护物品仅在隔离区域使用，禁止穿着防护物品离开隔离区域。（三）手术后处理1．转运管理：术后患者转运前，医务人员应向医管部门请示后，按规定路线送至指定病区隔离治疗。患者实行双医疗组长负责制，隔离病区和专科医疗组长共同管理转运至隔离病区的患者。参与转运的医务人员做好个人防护，转运后转运车彻底消毒。进行查房、换药及护理等操作时，必须严格遵守《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）》。2．术后手术室处理：术后关闭手术室层流和送风，使用过氧乙酸空气熏蒸、清洁消毒手术室，通知层流工程技术人员，及时更换手术室高效过滤器。清除手术室地面及墙壁的污染物，使用有效含氯浓度mg/L的消毒液对墙壁地面、手术室内物品等进行喷洒、擦拭消毒，消毒时间应长于30min，然后用清水拖地。手术间消毒处理完毕后，与感染管理科联系进行物表和空气采样检测，结果合格后方能再次使用。手术间至少关闭2h，开启层流与通风后可进行下一台手术。3．术中用物及标本处理：术后对复用器械、布类均匀喷撒保湿剂，使用双层黄色塑料袋密封包装，外贴"-nCoV"标识及物品名称，单独放置，电话通知供应中心及时收取，进行后续消毒处理。一次性用品、医用防护用品及-nCoV感染疑似或确诊患者产生的体液、冲洗液置入双层黄色医疗废物袋密封包装，外贴"-nCoV"标识，单独放置，按感染性医疗废物统一处理。常规手术患者术毕返回病房，以单独病房隔离。少留或不留陪护，谢绝探视。医护人员进入隔离病房进行查房、换药及护理等操作时，按照二级防护标准，做好个人防护。对于术后出现发热的患者需要高度警惕，根据其症状体征、炎性反应指标变化及影像学检查，鉴别发热原因。对于术后咳嗽并伴有发热者，排除专科情况后，应按疑似COVID-19的标准进行隔离。
四、解除隔离标准《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》指出，当患者体温恢复正常3d以上，呼吸道症状明显缓解，肺部影像学检查结果显示急性渗出性病变明显改善，连续2次-nCoV核酸检测阴性（采样时间间隔≥24h）时，可考虑解除隔离[8]，依据病情转入普通病房行专科治疗或出院。
五、医护人员医学观察管理方案参与疑似-nCoV感染手术的所有医护人员术后应隔离进行医学观察。若疑似病例排除感染，则解除隔离；若疑似病例确诊感染，则隔离观察至14d。参与确诊-nCoV感染手术的所有医务人员术后应隔离医学观察14d，观察期间应进行COVID-19相关检查，并对照COVID-19的临床表现每天监测体温、呼吸情况，使用专用表格进行填写，上报主管部门，观察期间如出现异常，及时就医治疗。目前，全国和湖北等重点疫情地区COVID-19疫情流行的态势还存在诸多不确定性，虽然-nCoV核酸检测技术较多，但都没有经过验证，缺乏统一标准，检测试剂盒质量不一，因此特异性和敏感性不定，特别是敏感性不详；另外在临床实践中，部分患者早期核酸检测存在一定比例的假阴性，特别是有部分患者早期反复核酸检测为阴性而最终确诊为阳性感染者。故流行病接触史、临床特征、常规含C反应蛋白的生化检测和胸部CT平扫结果的临床诊断标准，仍为急诊手术术前判断的重要依据。今将抗击疫情一个多月来点滴经验汇集一起，使更多的手外科医师参与讨论，形成具有一定共识的规范，既可使患者得到及时医治，又可减少医务人员的感染，防止疫情扩散。
参考文献
[1]中华人民共和国国家卫生健康委员会.疫情通报[EB/OL].[-02-26].