原创王萌冉金文婷等SIFIC感染视界
作者：王萌冉金文婷马玉燕
审阅：胡必杰潘珏
一、病史简介
男性，81岁，江苏人，-01-18医院感染病科。
主诉：发热伴胸闷胸痛1月余
现病史：
年12月患者无明显诱因下出现发热，Tmax39℃，伴胸闷胸痛，胸痛主要位于右侧胸壁及季肋区，与呼吸运动无明显关系，活动后症状加重，偶有咳嗽伴少量白黏痰。
-01-03医院就诊，查血常规：WBC6.36X10^9/L，N79.4%；CRP72.5mg/L；QFT（+）；心电图：房颤伴快速心室率，偶发室性早搏；心超：中度肺动脉高压，LVEF46%；胸片见右下肺片状阴影伴右侧胸腔积液。遂行右侧胸水穿刺引流，常规及生化结果提示渗出液（具体结果未见），ADA17U/L；胸水细胞学检查见大量中性粒细胞，未见恶性肿瘤细胞；先后予头孢西丁、莫西沙星、哌拉西林/他唑巴坦等抗感染治疗，热峰无明显下降。-01-08查胸部CT示右肺下叶可疑团片样改变，右侧胸膜结节状增厚伴少量包裹性积液，右侧心膈角可疑结节影。
年1月14日，患者至我院就诊。查血常规：WBC9.46X10^9/L，N82.2%；CRP90mg/L；D-二聚体：4.03mg/L；肺动脉CTA：右下肺动脉肺段分支多发栓塞，左肺动脉部分远端分支可疑小栓子，右下肺部分实变不张，右侧胸膜多发增厚伴少量包裹性积液，右侧肺门淋巴结稍大。予以低分子肝素抗凝，头孢唑肟+莫西沙星抗感染治疗，仍有发热，体温波动于38-39℃。为行进一步诊治收入我科。
既往史：下肢静脉曲张史，年行手术治疗；甲状腺结节切除术史；否认其它慢性病史。
二、入院检查（-01-18）
T38.8℃，P98次/分，R22次/分，BP/74mmHg
神清，皮肤巩膜无黄染；全身浅表淋巴结无肿大；右下肺呼吸音低，未及明显干湿啰音；心率：98次/分，房颤律，各瓣膜区未及明显杂音；腹软，未及包块，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及；双下肢不肿。
血气分析：pH7.47，PaOmmHg；
血常规：WBC9.66X10^9/L，N82.9%，E0.4%，Hbg/L，PLTX10^9/L；
炎症标志物：ESR68mm/H，hs-CRP.1mg/L，PCT0.11ng/mL；
肝肾功能电解质：ALT/AST19/36U/L，SCr71umol/L，Alb29g/L；
免疫球蛋白：IgE35IU/mL；
心肌损伤标志物：cTnT0.ng/mL，BNPpg/mL；
出凝血功能：D-二聚体9.37mg/L；
肿瘤标志物：CEA2.7ng.mL，NSE31.4ng/mL，CYFRA21-13.7ng/mL；
自身抗体：ANA1:；
T-SPOT.TB：A/B17/13（阴性对照0/阳性对照28）；
G试验：.2pg/mL；GM试验（-）；
隐球菌荚膜抗原、EBV-DNA/CMV-DNA：（-）；
-01-18心电图：心房颤动伴快速心室率，完全性右束支传导阻滞；
-01-19心超：双房及右室增大伴室间隔心尖段收缩活动稍减弱，极少量心包积液，LVEF55%；
-01-19腹盆增强CT：肝周膈肌增厚，肝脏多发小囊肿，双肾囊肿，前列腺增生，盆腔少量积液，右侧胸膜不规则增厚；
三、临床分析
患者老年男性，发热伴胸闷胸痛1月，Tmax39℃，CRP及D-二聚体明显升高，外院QFT及我院T-SPOT结果均为阳性；肺部影像学提示右下肺阴影伴局部胸膜增厚，包裹性胸腔积液；肺动脉CTA见两肺动脉分支多发栓塞；胸水常规及生化提示渗出液，ADA不高；经头孢菌素和莫西沙星等抗感染治疗后，体温及右侧胸水均未见明显好转。综合目前资料，鉴别诊断如下：
结核性胸膜炎：患者为亚急性病程，QFT及T-SPOT检查结果均为阳性，CT影像学表现为单侧胸腔积液伴局部胸膜增厚；胸水常规及生化考虑渗出液，常规抗细菌治疗后发热及胸水改善不明显，故应首先考虑。可进一步完善胸水TBXpertMTB/RIF检查，必要时可考虑胸膜活检以明确诊断。
肺炎并发胸腔积液：患者病程中有持续发热，多次查血常规提示中性粒细胞百分比以及CRP明显升高，胸部CT见右下肺部分实变，且胸水ADA结果不高，故需考虑是否存在既往抗细菌治疗未覆盖病原体或混合感染可能。可进一步完善胸水常规生化，痰及胸水病原学检查以及mNGS等以明确诊断。
恶性胸腔积液：患者胸部影像学提示右下肺部分实变不张，局部胸膜增厚；肺动脉CTA见两肺动脉多发栓塞；抗感染治疗后症状未明显好转；虽然入院后查多项肿瘤标志物仅轻度升高，但患者为老年男性，故仍需考虑恶性肿瘤继发感染及肺动脉栓塞，可进一步通过胸水脱落细胞学、气管镜以及胸膜活检等明确诊断。
肺梗死继发胸腔积液：患者入院前查肺动脉CTA见两下肺动脉多发栓塞，可出现继发肺梗死，也可出现发热、咯血、胸膜炎性胸痛、胸腔积液等症状；虽然该患者病程中无咯血表现，但胸部影像学见右下肺部分不张伴局部包裹性胸腔积液，入院后查D-二聚体较前进行性升高，故需考虑。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
-01-18入院后有发热，予完善血培养及mNGS检查，哌拉西林/他唑巴坦4.5givgttq8h抗感染治疗，辅以低分子肝素抗凝、呋塞米+螺内酯利尿、补充白蛋白等对症治疗。
-01-19行腹盆部CT附见右侧胸膜不规则增厚，较-01-14片进展；
-01-19行介入超声引导下右侧包裹性胸腔积液穿刺引流，引流出少量淡血性胸水，常规：比重1.，RBC/mm3，WBC/mm3，多个核细胞90%；生化：LDHU/L；ADA70U/L；肿瘤标志物均正常。
-01-20双下肢静脉超声未见明显血栓形成。
-01-22胸水涂片找细菌真菌阴性，胸水细菌真菌培养阴性。胸水XpertMTB/RIF阴性。血培养、血mNGS、胸水mNGS结果均阴性；
-01-22患者测体温39.3℃；随访血常规：WBC8.69X10^9/L，N82.0%；炎症标志物：ESR73mm/H，hs-CRP.6mg/L，PCT0.19ng/mL；较入院时进一步上升。更换抗感染治疗：美罗培南1givgttq8h。
-01-24诉右侧胸痛明显，深呼吸时加重；连续2日无引流出胸水；随访超声：右侧胸腔第8-10肋间混合回声区，深度27mm，内见分隔。故予以拔除胸管。
-01-26患者体温38.7℃；PET/CT检查结果：考虑为右侧胸膜及肺门淋巴结炎性病变可能，MT不除外；右侧胸腔积液伴右肺部分膨胀不全；右肺小结节；腹盆腔腹膜增厚。
-01-27超声造影引导下右侧胸膜活检，胸膜组织涂片找细菌真菌阴性，胸水细菌真菌培养阴性。胸膜组织XpertMTB/RIF阴性。完整病理结果（-02-01回报）：差分化恶性肿瘤，肿瘤细胞呈片状排列，细胞呈圆形、卵圆形、梭形，部分细胞异型性明显，结合现有病理形态及免疫组化结果，考虑低分化癌，倾向肉瘤样癌。
-02-04患者出院，至肿瘤内科进一步就诊。
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
胸膜恶性肿瘤：肉瘤样癌
肺动脉栓塞
诊断依据：
患者老年男性，发热伴胸闷胸痛1月，胸部影像学检查提示右侧包裹性积液伴局部胸膜增厚，右肺下叶部分实变不张；PET/CT见右侧胸膜及右侧肺门淋巴结代谢明显升高；胸水常规及生化提示为渗出液；胸膜活检病理结果为差分化恶性肿瘤，倾向肉瘤样癌，故可明确诊断。患者虽炎症标志物升高，但广谱抗感染治疗后发热无明显好转；病原学检查结果均阴性，故考虑患者发热为肿瘤热可能。
患者入院后查D-二聚体升高，肺动脉CTA示两肺动脉分支多发栓塞，故诊断。
六、经验与体会
本例患者呈亚急性病程，有发热，炎症标志物明显升高，胸部影像学表现为单侧包裹性胸水及局部胸膜增厚，QFT及T-SPOT结果阳性；胸水呈渗出液改变；肿瘤脱落细胞学结果阴性；临床表现及过程酷似感染性疾病，但后续患者痰及胸水病原学结果均阴性，且经广谱抗感染治疗后体温及影像学均无明显改善，最终经PET/CT检查以及胸膜活检病理检查，诊断为胸膜肉瘤样癌。因此在临床工作中，对于此类患者，需要重视非感染性疾病的可能性。
肉瘤样癌（sar