年1月第34卷
第1期9-14页
丁玉静1，2，兰兰1，王秋菊1，冀飞1，熊芬1，谢林怡1，丁海娜1，夏寅2，赵辉1
1．医院耳鼻咽喉头颈外科医学部/国家耳鼻咽喉疾病临床医学研究中心/聋病教育部重点实验室/聋病防治北京市重点实验室。
2．首都医科医院耳鼻咽喉头颈外科。
目的分析外伤所致听力损失的临床特点及预后，以便更好地指导临床诊断和医学鉴定，早期确定有效治疗方案。
方法对外伤后主诉听力损失的84例(96耳)患者的初诊和随访临床资料进行对比分析。分别将听力损失程度和鼓膜穿孔程度进行分级，统计分析其在患耳中的分布，归纳总结其临床特点及预后。
结果外伤后初诊听力正常34耳(35.4%)，听力下降62耳(64.6%)，其中传导性聋33耳(53.2%)，感音神经性聋25耳(40.3%)，混合性聋4耳(6.5%)。随访时传导性聋患者气导平均听阈从(45.77±4.28)dBHL降低至(34.48±4.53)dBHL(t=2.，P＜0.05)，骨导平均听阈从(23.45±2.31)dBHL降低至(19.63±2.20)dBHL(t=2.，P＜0.05)。感音神经性聋和混合性聋患者平均听阈变化无显著性差异(P＞0.05)。外伤后鼓膜完整39耳(40.6%)，鼓膜穿孔57耳(59.4%)。鼓膜穿孔者自愈40耳(70.2%)，鼓膜修补术后愈合12耳(21.1%)，未愈5耳(8.8%)。Ⅰ级鼓膜穿孔自愈率83.0%，Ⅱ级鼓膜穿孔自愈率16.7%，Ⅲ级、Ⅳ级鼓膜穿孔自愈率为0。
结论外伤可引起听觉器官不同程度的损害，主要表现为传导性聋，严重者可表现为感音神经性聋、混合性聋。传导性聋患者预后好，感音神经性聋和混合性聋患者预后差。外伤可导致不同程度鼓膜穿孔，随穿孔程度加重，自愈率逐渐降低，Ⅲ级、Ⅳ级鼓膜穿孔难以自愈，需行手术治疗。
耳外伤或颅脑外伤后常伴有听力下降、鼓膜穿孔等，部分外伤所致听力损失涉及纠纷，耳科医师需评估患者听力损失程度，协助司法机关进行司法鉴定。外伤所致听力损失严重程度不一，预后也差别较大，现对我科近5年所诊治的外伤导致听力损失患者的临床资料进行分析，总结其临床特点，随访观察听力损失预后情况。
01资料与方法
1.1临床资料
年1月1日至年12月31日因外伤造成主观听力损失就诊于医院耳鼻咽喉头颈外科医学部的患者，排除先天性聋、药物性聋、噪声性聋、急慢性中耳炎等所致的非急性外伤性聋。所有患者均行耳部、听力学检查，必要时行影像学检查，并完成定期复查，资料完整者共84例(96耳)，其中男58例(69.0%)，女26例(31.0%)；年龄3～64岁，平均(30±13)岁。受伤原因：掌击伤41耳，钝器伤9耳，车祸伤6耳，爆震伤5耳，烧烫伤6耳，其他29耳。
1.2检查方法
所有患者均详细询问病史，做耳鼻咽喉科临床常规检查，并行硬性耳内窥镜检查、纯音测听/小儿行为测听。鼓膜完整者行声导抗检查，包括鼓室图和声反射阈测试。纯音听阈不能确定者行听性脑干反应(auditorybrainstemresponse，ABＲ)、40Hz听觉相关电位(40Hzauditoryeventrelatedpotential，40HzAEＲP)，以客观测试的结果来保证主观测试结果的准确性，排除伪聋或夸大性聋。
检查均在安静状态下于隔声电屏蔽室内进行。纯音测听采用AsteraConera临床听力计，操作方法依据GB/T．1－/ISO－1:，声导抗检查采用GSITympstar中耳分析仪，ABＲ及40HzAEＲP采用IHS电反应仪。
1.3听力损失判断标准
取纯音测听气导/骨导Hz、Hz、Hz、Hz4个频率的平均值为气导/骨导平均听阈。ABＲ根据Ⅴ波判断阈值，ABＲ与纯音听阈相差20dB以内认为二者结果相符。如二者结果不符，根据客观听力检查结果，对患者进行心理疏导，以取得真实或基本接近真实的纯音听阈。纯音听阈各频率骨导听阈正常或接近正常，气导听阈提高，气骨导差＞10dB诊为传导性聋。气导和骨导听阈均下降，气骨导差＜10dB，诊为感音神经性聋。兼有传导性聋和感音神经性聋的听力曲线特点，诊为混合性聋。首次纯音听阈≤25dBHL，以纯音听阈为准；主、客观听阈一致，以主观听阈为准；复核纯音听阈与客观听阈一致，以复核纯音听阈为准；复核纯音听阈和客观听阈不一致，以客观听阈为准。
听力损失的分级以纯音测听结果为依据，参照年WHO听力障碍分级标准，正常：≤25dBHL；轻度：26～40dBHL；中度：41～60dBHL；重度：61～80dBHL；极重度：≥80dBHL。
1.4鼓膜穿孔程度分级标准
所有患者常规行外耳道及鼓膜检查，行硬性耳内窥镜检查并图文分析。如鼓膜穿孔，详细记录鼓膜穿孔位置、形态及大小。沿锤骨柄做一假想直线，另经鼓膜脐部做一与其垂直相交的直线，将鼓膜分为4个象限：前上、前下、后上、后下。根据鼓膜穿孔面积占鼓膜面积的百分比进行分级，Ⅰ级：0%～25%，Ⅱ级：26%～50%，Ⅲ级：51%～75%，Ⅳ级：75%～%。
1.5统计学处理
采用SPSS24.0软件进行统计学分析。采用Shapiro-Wilk检验连续变量是否符合正态分布；正态分布的计量资料以珋x±s表示，非正态分布数据以中位数M［P25，P75］表示，计数资料计算频率及百分比。正态分布数据相关性采用Pearson相关分析，非正态分布数据相关性采用Spearman相关分析，前后两次测量的资料比较采用配对样本t检验。检验水准α=0.05。
02结果
2.1听力检查
初诊听力正常34例，听力下降50例，单耳听力下降38例(76.0%)，双耳听力下降12例(24.0%)。听力下降62耳，其中传导性聋33耳(53.2%)，感音神经性聋25耳(40.3%)，混合性聋4耳(6.5%)。听力下降者复查听力恢复正常21耳(33.9%)，好转13耳(21.0%)，无改变19耳(30.6%)，加重9耳(14.5%)。以初诊纯音听阈结果作为初诊听力，对比复查纯音听阈，结果见表1，表2。传导性聋患者气导及骨导纯音听阈转归见图1。
表1．96耳外伤性听力损失患者听力恢复情况
表2．不同类型听力下降患者听力转归
图1．传导性聋患者听力转归
2.2鼓膜外观
外伤后鼓膜完整28例(33.3%)，鼓膜穿孔56例(66.7%)，其中左耳穿孔39例，右耳穿孔16例，双耳穿孔1例。鼓膜穿孔均位于紧张部，中央型48例，边缘型9例。穿孔多呈裂隙状或椭圆形、梭形、三角形。Ⅰ级鼓膜穿孔48耳，自愈率83.0%，Ⅱ级鼓膜穿孔6耳，自愈率16.7%，Ⅲ级鼓膜穿孔3耳，Ⅳ级鼓膜穿孔1耳，鼓膜穿孔自愈率均为0，需手术治疗修补鼓膜，详见表3。鼓膜穿孔愈合过程见图2。
表3．鼓膜穿孔范围及其转归
图2．鼓膜穿孔愈合过程
听力正常伴鼓膜穿孔者24耳(42.9%)，穿孔部位均位于鼓膜紧张部，其中18耳位于前下象限，3耳位于后下象限，3耳位于前上及前下象限。I级穿孔21耳，自愈19耳，未愈2耳。II级穿孔3耳，自愈1耳，术后愈合1耳，未愈1耳。听力下降伴鼓膜穿孔者32耳(57.1%)，其中传导性聋者25耳，鼓膜穿孔愈合后其气导听阈、骨导听阈均下降，气骨导差减小。穿孔愈合前后气导听阈、骨导听阈、气骨导差差异具有统计学意义(P＜0.05)，详见表4。
表4．鼓膜穿孔伴传导性聋患者鼓膜穿孔愈合与听力恢复的关系
03讨论
外伤是后天性听力下降的重要原因之一。外伤性听力下降存在明显的性别差异，男性发病率明显高于女性，可能与男性的日常生活、社会活动角色和生理心理有关。男性较女性遭受外力影响的概率大，更容易发生外伤。本文中69%的患者为男性，DeSilva等报道81%的颅脑外伤患者为男性，与本文结果一致。
纯音测听是最基本的听力检查方法，可对听力损失进行定量诊断，但容易受患者主观因素影响。声导抗、ABＲ、40HzAEＲP均为客观测试，对外伤所致听力损失评定有重要参考价值。ABＲ各波形中Ⅴ波最稳定，波幅最明显，消失最晚，因此常以Ⅴ波阈值估测纯音听阈，识别伪聋。Fligor和Munjal等研究发现，颅脑外伤患者ABＲⅤ波潜伏期及Ⅰ～Ⅴ波间期随外伤程度加重而明显延长。ABＲ使用短声刺激，其声能主要分布在～Hz，因此Ⅴ波反应阈只能反映该频段的听力情况，不能准确反映中低频听力情况。40HzAEＲP属于脑干中潜伏期电位，具有频率特异性，可用短纯音或短声诱发，对低、中、高频听力损失均较敏感。40HzAEＲP可反映1kHz的听阈，弥补ABＲ对低频听力测试的不足。本文联合应用纯音测听、声导抗、ABＲ和40HzAEＲP，以便真实、客观地反映患者听力损失程度。
外伤所引起的听力损失多表现为轻中度传导性聋，可能与外伤导致鼓膜穿孔、听骨链中断有关。掌击伤、钝器伤、爆震伤、气压伤等常引起鼓膜穿孔，若不干预，可能形成永久性穿孔并导致听力下降。本文中外伤性鼓膜穿孔多因掌击伤引起，鼓膜穿孔自愈率为70.2%，文献报道的自愈率约为48%～90%，大部分中小穿孔能够自愈。本文中多为I级鼓膜穿孔，大部分位于鼓膜前下象限，可不伴听力下降或仅伴有轻度听力下降，鼓膜穿孔自愈率较高，穿孔愈合后听力提高甚至恢复正常。听力损失随着鼓膜穿孔面积增大而加重，可能由于穿孔使得鼓膜有效振动面积与镫骨足板面积之比减小所致。研究表明，鼓膜后方穿孔可导致圆窗直接暴露于声波中，声波同时到达前庭窗和圆窗，两窗间声波相位差消失，听力损失加重。
鼓膜穿孔愈合是一个复杂的生物过程，穿孔后48h上皮层开始增生肥大，随后固有层成纤维细胞增生，血管组织重塑，穿孔边缘逐渐愈合。鼓膜穿孔愈合率受多种因素影响，最重要的是穿孔大小以及有无继发感染。外伤性鼓膜穿孔保守治疗需清理外耳道并保持干燥，禁止冲洗和滴药，防止局部感染，若无继发感染，保守治疗12周，中小穿孔多能愈合。III级及IV级鼓膜穿孔保守治疗无效应行鼓膜修补术，尽快恢复鼓室的完整性和稳定性，防止中耳感染，保护内耳，改善听力。
车祸、摔伤等多伴有颞骨骨折，80%～90%的颞骨骨折为纵行骨折，主要损伤中耳，导致听骨链中断。鼓膜和听骨链对声波的增压效应为27～30dB，当鼓膜缺如时或鼓膜完整而听骨链中断时，听力损失＞30dB。外伤后3～6周内常伴有鼓室积血，导致暂时性传导性聋，故应待鼓室积血消失后再行判断。听骨链损伤导致的传导性聋患者需积极行鼓室探查术、必要时进行听力重建。
颅脑损伤患者常伴有听力下降，可表现为感音神经聋或混合性聋。颅脑损伤伴颞骨横形骨折可伤及内耳，引起迷路出血、外淋巴瘘等，导致感音神经性聋。不伴颞骨骨折的闭合性颅脑外伤可引起迷路震荡，表现为窗膜破裂、前庭膜移位、螺旋器受损等，进而出现感音神经性聋或混合性聋，伴高调耳鸣及眩晕、平衡紊乱。外伤导致的感音神经性聋及混合性聋，预后不佳，可参照突发性聋治疗方案尽早治疗，给予糖皮质激素减轻炎症和水肿，并改善内耳微循环、营养神经等治疗，积极改善预后。
总之，对于外伤后主诉听力损失的患者，临床医生或鉴定人员需详细询问病史，结合影像学和听力学检查进行准确评估，合理把握鉴定时间，最终做出客观合理的临床诊断及法医学鉴定。外伤性听力损失可严重影响患者生活质量，通过采取必要的防范措施尽量避免损伤或力争降低损伤程度，如外伤后出现听力损失应及时就诊、及早治疗。
04结论
外伤可引起听觉器官不同程度的损害，主要表现为轻中度传导性聋，部分患者听力损失较重，可呈混合性聋或感音神经性聋。鼓膜紧张部中小穿孔多能自愈，伴鼓膜穿孔的传导性聋患者在鼓膜穿孔愈合后听力明显提高。鼓膜大穿孔保守治疗无效以及听骨链中断，应尽早手术治疗修补鼓膜，重建听骨链。外伤时如内耳受累导致感音神经性聋或混合性聋，预后不佳。
RECOMMEND专家简介★中央军委保健专家，医院耳鼻咽喉头颈外科副主任兼五病区主任、主任医师，解放军医学院副教授、硕士研究生导师，医学博士，主要从事聋病方向的研究。
★奖项荣誉：曾获得北美优秀研究生论文奖(年)，全军优秀博士论文奖(年)，全国优秀博士论文奖(年)，北京市科技进步二等奖(年)，作为主要完成人获得国家科技进步二等奖(年)，中华医学科技奖(年)，总后勤部"科技新星"(年)，医院“十佳青年”(年)，医院首届“百名新秀”培育对象(年)，二类军队优秀专业技术人才岗位津贴(年)，国之名医青年新锐(年)。
★学术成果：以第一作者或者通信作者发表论文16篇，其中SCI论文5篇(最高影响因子12．34)，带教硕士生7名。先后获得国家自然科学基金2项、军队十一五课题、教育部高等学校优秀博士论文作者基金、海南省自然科学基金等科研基金等。
★学术兼职：任中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会小儿学组委员，北京医学会耳鼻咽喉头颈外科分会青年委员会副主任委员，北京医师协会耳鼻咽喉科分会总干事，全军耳鼻咽喉头颈外科分会秘书长。
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