——光明讲堂年第一季精彩回顾
利用全国专家主题讲座的网络视频会，光明讲堂已逐渐成为眼科医师的重要学习平台。自年冬季开讲以来，光明讲堂吸引了越来越多的眼科医师在此感受名家魅力。年第一医院的张明教授、医院的唐仕波教授、医院的魏文斌教授,以及解放军医院的罗灵医师、医院的童剑萍医师、中山大学中山眼科中心丁小燕教医院的张美霞教授相继登场，在讲堂上将理论讲解与临床实战相结合，囊括疾病诊断治疗方面，读片、疑难病例以及医师最 感染性眼内炎是致病微生物入侵眼内组织、生长繁殖引起的炎症反应，可累及并破坏眼内多种组织，甚至发展为眼球周围炎，治疗上极为棘手，常导致视功能损害甚至丧失，是眼科急症之一。新年第一期的光明讲堂上，张明教授以一例外伤后真菌性眼内炎最终导致眼内容剜除的病例开场，详细阐述了“感染性眼内炎”的规范治疗。
感染性眼内炎的主要临床表现为眼红、眼痛及视力下降，查体常见眼球充血、前房炎症及玻璃体炎症，甚至出现眶蜂窝织炎（图1）。急性眼内炎多在外伤或内眼术后6周内出现，常见致病菌为表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌；而延迟性眼内炎在6周后发生，常见致病菌为痤疮丙酸杆菌和表皮葡萄球菌。白内障术后急性眼内炎多发生于术后1周内，温带地区致病原几乎均由细菌引起，而热带地区有部分为真菌导致。白内障术后慢性眼内炎比较罕见，多由低毒性痤疮丙酸杆菌所致，临床中久治不愈的白内障术后视物模糊及玻璃体腔混浊，要警惕慢性眼内炎的可能。
▲图1.感染性眼内炎临床表现
感染性眼内炎的治疗原则是尽快消除病菌，减轻局部炎症反应，争取保住眼球，最大程度挽救患者视功能。药物治疗方面，张明教授建议联合使用短效和长效散瞳药物以充分活动瞳孔。初次抗生素治疗建议使用万古霉素+头孢他啶，若疑为真菌感染则给予抗真菌药（推荐使用伏立康唑），后续根据药敏试验进行相应调整。抗生素的应用方式建议局部点眼结合球内注射以及全身静脉应用，结膜下注射目前并不主张。手术治疗主要应用于药物治疗效果不明显或重度感染性眼内炎患者。前部炎症未累及后段或仅前部玻璃体受累可行前房抗生素灌洗联合玻璃体腔注药，重度眼内炎应尽早行玻璃体切除联合硅油填充。
感染性眼内炎危害巨大，早期有效的预防因此也至关重要。眼外伤的及时有效正确的处理、内眼手术前的结膜囊充分消毒、患者全身情况的记录评估都有助于降低眼内炎的发生率，更好地守护光明。
另外，还邀请到解放军医院的罗灵医师和医院的童剑萍医师分别汇报了一例外伤性眼内炎伴球内异物和一例血液病患者CMV感染导致的眼内炎病例，并就病例中的相关问题同张明教授进行了交流。
年第二期
息肉状脉络膜血管病变
与时俱进——PCV患者的精准治疗策略唐仕波教授认为精准医疗应该包括针对疾病发病机理的各个环节进行有目的和个性化的治疗，而精准医疗在PCV治疗方面似乎也可以有所作为。
目前学界普遍认为PCV是wAMD的一种亚型，但其在临床和病理机制方面似乎比典型的CNV更复杂。大量研究证实VEGF是PCV的重要发病因子，有些PCV病例经过抗VEGF治疗后确实获得很好的疗效，但是仍有一些病例单独抗VEGF治疗后病情没有得到改善，由此可见VEGF不是PCV发病的唯一因子。唐仕波教授及其团队开展试验，探寻PCV与wAMD典型CNV患者的区别以及调整治疗方案：分别应用抗VEGF联合曲安奈德（TA）、PDT联合TA或单独TA治疗PCV患者，病变改善非常明显（图2）。另外，对于中心凹μm以外的病变，可以采用局部激光光凝。对于大出血进入玻璃体腔的患者，也可以进行玻璃体手术治疗，如果出血量不太大且其中在后极部可以部分切除，如果大量出血、出现大泡状出血性视网膜脱离，则要全部切除。眼内注气也可使视网膜下出血移位，之后可联合tPA眼内注射。
▲图2.单独抗VEGF治疗不佳后加用TA病例
有的放矢——PCV专家共识解读与临床实践在了解了PCV个体化治疗的必要性以后，丁小燕教授结合自身经治病例，对年12月举办的PCV海峡专家顾问会上得到的共识进行了详细解读，明确了PCV各种治疗方案应用的时机。
并非所有的PCV都需要治疗，只有活动性的PCV才需要治疗，可以起始采用抗VEGF单药治疗，也可以起始即抗VEGF联合PDT治疗。如果病变呈现以下状态可先单独抗VEGF治疗：①中心凹下病灶，息肉少（1~2个）或息肉小（ICG造影中息肉直径＜μm）；②患者基线视力好（＞0.5）；③患者出血多，遮盖病灶，看不清；④PED高。治疗后如果出血吸收后可见病灶，或出现新发或复发病灶，或3次抗VEGF治疗后积液持续不退，反复波动或视力不提高，此时应该加用PDT。也可以起始即采用抗VEGF联合PDT治疗，适用于该治疗方案的患者的特点为息肉大（直径＞μm）或数量多（＞2个），或者有波动性强的息肉，或有复发的病灶（图3）。
▲图3.PCV海峡专家顾问会共识
年第三期OCT图像深度解读OCT是目前眼科领域中发展最快的影像学技术，如何准确解读OCT中提供的信息也成为眼底病医生的一大重要课题。第三场光明讲堂上魏文斌教授和张美霞教授分别对OCT图像如何正确规范解读和wAMD患者抗VEGF再治疗的OCT图像指征进行了详细讲解。
OCT图像的正确解读眼科医生在解读OCT图像时，应该主要观察两个方面的变化：①视网膜各层是否出现病变；②视网膜层间是否出现额外的异常结构。首先在观察视网膜整体和各层次时，主要观察有无以下三个方面的病变：①形态、连续性及完整性；②厚度：增厚或变薄；③反射性：反射性的不同代表组织病变性质的不同，硬性渗出往往为高反射，水肿则往往为低反射，通过反射性的不同可以了解眼底病变的性质。在观察视网膜层间时，主要观察层间是否出现黄斑孔、玻璃膜疣、血液成分、积液、新生血管、纤维化、脂质沉淀、高反射点、肿瘤等额外异常结构。
眼科医生还要养成良好的阅片习惯：首先要识别视网膜色素上皮（RPE）层，然后检查RPE层有无病变（形态、连续性及完整性、厚度），接下来观察RPE层之下的Bruchs膜、脉络膜有无病变，最后集中精力观察RPE层之上的神经上皮层有无病变，因为此处层次繁多，变化多端，所以医生应该集中精力仔细分析。
如果想要更好地利用OCT为临床诊疗服务，就要深入理解OCT，牢记7字箴言：①懂：懂得OCT的作用原理；②会：学会操作OCT；③精：了解正常图像；④养：养成良好的阅片习惯；⑤辨：能够辨别异常变化；⑥验：与临床结合验证诊断是否正确；⑦捷：通过书籍自学或向他人学习等各种捷径学习他人经验。
wAMD患者抗VEGF再治疗的OCT特征性表现抗VEGF治疗现在已成为wAMD的一线治疗手段，临床医生目前普遍认可3+PRN的治疗方案，即前三个月负荷期内每月注射一次抗VEGF药物，随后的维持期内每月随访、按需治疗。澳大利亚AMD指南和中国共识中都对wAMD患者抗VEGF再治疗的特征进行了描述，二者的描述中有一个非常重要的共性特征，即判定疾病的活动性至关重要。
OCT有可以预测病变活动性的特征性表现，如①液体，包括视网膜内液体、囊样黄斑水肿和视网膜下积液；②视网膜内出现灰色的高反射团块（GHRL）（图4），与FA中CNV病变渗漏相关，即GHRL出现就预示病变要开始渗漏。GHRL的出现是表明病变开始活动的早期特征，此时OCT上可显示无液体，但GHRL表明新的液体很快出现，此时应该给予立即治疗或者保证患者能够密切随访；③视网膜内出现多个高反射点状物质（HRD）也预示病变处于活动期（图5）。HRD可分布在视网膜各层，来源不明，但是对抗VEGF治疗反应良好。HRD是视网膜下或视网膜内液体出现的独立的活动性标志，此时OCT上可显示无液体，但存在HRD表明新的液体很快出现。如果存在HRD，即使无液体存在，也建议再次治疗，或者确保患者在4周内能够随访。
▲图4.GHRL
▲图5.HRD
年光明讲堂第一季到此结束，请继续 年4月20日16:00-17:00
讲者：金陈进教授 中山大学中山眼科中心
讲题：干性AMD的诊断与治疗
讲者：陆方教授 医院
讲题：激光治疗的注意事项与补救措施
年5月18日16:00-17:00
讲者：俞素勤教授 上海交通医院
讲题：待定
年6月22日16:00-17:00
讲者：戴虹教授 医院
讲题：延迟应答或者难治性AMD的治疗策略
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LUC
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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