本案例来源于中国境内互联网公开内容，为保护当事人隐私，部分信息已做处理。“医眼看法”结合案例展开一些分析与探讨，仅供交流学习，不作为诉讼依据。
事件经过：
年5月26日，A因右眼视物模糊，裸眼视力0.2，矫正之后视力为0.4，在B医院接受了白内障超声乳化+晶状体置换的手术，角膜切口采用飞秒激光，术中植入了多焦点晶体。术后一周复查，右眼视力为0.6。
7月9日，A表示自己在眼镜店配镜的时候，发现右眼的视力只剩下了0.1。
10月23日，A的视网膜脱落（目前的视力情况不明）。
既往病史：A小时候右眼有外伤史（角膜颞侧有白斑、虹膜前粘）。20年前行双眼准分子激光术；双眼高度近视，右眼眼轴29.06mm，左眼眼轴26.14mm。
医眼看法：
声明：本案例尚未走司法程序，本文仅从现有信息进行客观分析，“医眼看法”观点，不代表任何机构。
医方的诊疗行为与损害结果有没有因果关系？责任比例大概是多少？
医疗损害结果的发生，一方面可能是医方诊疗行为的过错或过失引起；另一方面，也可能是疾病发展的结果，或者两者相互影响。在本案例中，A的损害结果为右眼视网膜脱离、视力下降。
（一）我们先来看看A右眼的情况：小时候（具体时间不详）有过钢笔戳伤的外伤史（角膜颞侧有白斑、虹膜前粘）。20年前行双眼准分子激光术；双眼高度近视，右眼眼轴29.06mm。
从外伤（未行手术治疗）及公布的图片情况倒推当时的情况可能是角膜穿透伤，伤口比较小，可以自行闭合，虹膜小范围的与角膜伤口粘连，外伤未损伤晶状体及后面的眼内组织（如有损伤晶状体，会快速发展为外伤性白内障）。因此，医眼看法认为，A的外伤史对视网膜的影响不大。
A右眼高度近视，高度近视最常见的严重并发症为：视网膜病变（变性、裂孔、脱离，黄斑区脉络膜新生血管）、青光眼、白内障。
图片来自网络
一般正常成人的眼轴长度约为23-24mm（上图左），近视眼的眼轴会延长（上图右），相应的眼球内组织（最重要的视网膜）也会被动牵拉变长，视网膜本身很薄，没有弹性，在长期被动牵拉变长的情况下，晶状体后方附近锯齿缘的视网膜极易发生变性、裂孔，甚至导致视网膜局部或全部脱离，眼轴越长，风险越大。A的右眼眼轴为眼轴29.06mm，成人眼轴每延长1mm，近视度数增加大概度，初步估计A的右眼近视在度以上（度以上即为高度近视）。
因此，其原发病高度近视疾病与视网膜脱离的结果存在因果关系。
（二）医方诊疗行为
（1）术前
参照国务院扶贫办、国家卫健委联合发布的“光明扶贫工程”工作方案中《白内障手术操作规范及质量控制标准（年版）》术前检查：5.晶状体检查：应用裂隙灯显微镜进行检查，了解晶状体混浊程度和混浊位置，判断是否与视力损害程度相符。必要时散瞳后再行检查。6.尽可能了解眼后节情况，以便除外影响术后视功能恢复的眼病。如怀疑有黄斑部病变或视神经病变，则白内障手术预后差，应当在手术前向患者或其家属说明，并按规定记录在病历上。如条件允许应进行相干光断层扫描（OCT）检查并给予后节疾病治疗建议。
手术患者选择标准：1.各种类型的白内障患者，其最好矫正远视力应当低于0.3。对于最好矫正远视力≤0.1的白内障患者应当优先作为手术对象。
说明：这个手术患者选择标准是基于“光明扶贫工程”的，相对严苛一些。A术前右眼裸眼视力0.2，矫正视力0.4，符合白内障手术标准。
对于术前的眼底检查，A医院B超和OCT检查结果，显示眼底视网膜平复。现在的焦点在于晶状体后方附近的锯齿缘高风险部位视网膜情况，原则上，术前应当散瞳进行详细的眼底检查，B医院没有进行散瞳眼底检查，存在不足。临床上，术前因为白内障遮挡，确实存在部分眼底看不清楚的事实，但是，看不清与没有看，是两回事。看不清的，可以跟患者说明，在手术置换晶状体后再散瞳进行详细检查。
（2）术中
A的白内障手术使用了飞秒激光做手术切口，对于一个几万例经验丰富的主刀医生，技术层面，噱头大过实用；对于一个高度近视的白内障患者，弊大于利。
飞秒激光需要使用负压吸引眼球进行固定，这个操作对眼球会施加一定压力。临床上见到有患者行激光近视矫正术负压吸引眼球固定的过程中出现“飞蚊症”，说明瞬间的负压吸引会扰动眼内组织的力量平衡，导致玻璃体（视网膜的支撑组织）结构变化，发生玻璃体变性，在这个过程中可能会牵拉视网膜，加大了视网膜脱离发生的风险。对于高度近视的白内障患者，显然，传统的3mm穿刺刀切口相对更安全。
B医院采用飞秒激光做切口，是为了减小切口带来术后的散光的影响，显然没有损伤A视网膜的主观故意。因此，这个行为应该是一个过失。
此外，白内障乳化抽吸时需要的前房灌注也会改变眼球内压力，但操作过程一般在晶状体囊袋内进行，对于普通正常人而言，晶状体后囊膜不破的话，对玻璃体、视网膜的扰动相对有限。
术中，B医院为A植入了多焦点人工晶状体。参照《中国多焦点人工晶状体临床应用专家共识（年）》超高度近视是多焦点人工晶状体植入的绝对禁忌症。其原因[1]是高度近视眼患者眼底病变情况复杂、生物测量易导致误差、多焦点人工晶状体产品选择存在局限性，同时术中和术后易出现并发症以及既往行角膜屈光手术患者的日益增多，都对植入多焦点人工晶状体的安全性和视觉效果产生不可忽视的影响。
也有专家认为[2]通过严格的术前检查、精确的人工晶状体度数计算、选择合适的人工晶状体、精准微创的手术操作以及长期规范的临床随访，多焦点人工晶状体可以在高度近视眼中获得良好的临床效果。
也就是说，为A植入多焦点人工晶状体违反了专家共识，但是跟视网膜脱离是否有因果关系，并不一定。
（3）术后
《白内障手术操作规范及质量控制标准（年版）》术后随诊：术后两周内和3个月时随诊，了解视功能恢复情况和有无发生并发症。
A术后在B医院门诊复查，复诊医生为主刀医生，门诊病历上写着“眼底未查”。主刀医生明知自己术前未散瞳详细查看眼底，术后仍然不散瞳进行眼底检查，有违诊疗常规。
那术后散瞳检查了眼底，是不是能够防止视网膜脱离？检查眼底，可以发现当下视网膜的变性、裂孔，及时进行视网膜激光“修补”，但“修补”只是降低了本次诊疗过程中视网膜脱离的风险，整体上延缓了脱离的发生，因为高度近视依然存在，眼球延长对视网膜的牵拉依然存在，“修补”不能根本的防止脱离，余生都需要定期或随时进行眼底检查、“修补”。
因此，医方诊疗中使用飞秒激光切口加大了A发生视网膜脱离的风险；未散瞳检查眼底违反诊疗常规，没有尽到降低A本次诊疗风险的义务。
（三）因果关系分析
A的原发病高度近视有导致视网膜变性、裂孔、脱离的高度风险，两者具有因果关系。在因果关系的进程中，插入了一个第三方的介入因素，即医方做白内障手术的诊疗行为。（参考示意图）
（介入因素与原行为因果关系的法律理论比较复杂，我们仅结合该事件简单分析。）
如果介入因素直接导致结果的发生，则原因果关系中断，原行为与结果没有因果关系。
如果介入因素、原行为对结果均起决定作用，则两者与结果之间都存在因果关系。
如果介入因素的第三人有义务降低原因果关系的风险，且第三人能够防止却没有防止危险的发生，则只认定介入因素与结果有因果关系（全责）。
参照法理，结合本案例，医疗的诊疗行为（使用飞秒激光切口、未散瞳检查眼底）能否中断原因果关系，就需要证实医方诊疗可以直接导致视网膜脱离的结果。
结合实际，如果飞秒激光负压吸引可以直接导致视网膜脱离，那每年那么多飞秒激光近视矫正（做角膜切口都需要负压吸引）患者岂不是都悲剧了？飞秒机成了医源性视网膜脱离机，现实是这样吗？另外一个，未散瞳检查眼底，直接导致发生视网膜脱离，那简直不敢想象！！！
因此，本案例中医方诊疗行为不能直接导致视网膜脱离结果的发生，不能中断原因果关系。
再看，医方是否“有义务降低原因果关系的风险，且能够防止却没有防止危险的发生”？
参照《白内障手术操作规范及质量控制标准（年版）》医方有降低A原因果关系风险的义务。这个义务包含两个方面，一个是医方的诊疗行为，落实在散瞳眼底检查、治疗上；另一个，是告知A其存在视网膜脱离风险，需要定期或随时进行眼底检查。
医方散瞳检查眼底可以降低本次诊疗过程发生视网膜脱离的风险或延缓视网膜脱离的发生。但原发病高度近视依然存在，眼轴延长牵拉视网膜的因素依然存在，医方事实上不能够防止视网膜脱离。
因此，不能以医方有降低风险义务而只认定医方诊疗与结果有因果关系（全责）。
综上，医方的诊疗行为、原发病高度近视共同对本次视网膜脱离起决定作用，两者与结果之间都存在因果关系。
医方诊疗行为在本案例中过错责任比例分析
医方诊疗两个影响因素都是基于A的原发病，选择飞秒激光切口方式存在过失，客观上加大了A发生视网膜脱离风险；诊疗过程中未散瞳检查眼底违反诊疗常规，尽管不能事实上防止A视网膜脱离的发生，但医方没有尽到降低A本次诊疗中视网膜脱离发生风险的义务。
参考以往的判例，个人估计责任比例为50-70%，最终以司法鉴定结论为准。
写在最后
A作为医院的急诊科负责人，长年奋斗在医患纠纷的前沿阵地，应该比其他人更深谙医疗纠纷的“正当”解决途径。然而，事发后，ta以一个患者的身份，首选网络维权，从一个侧面也深刻反映出当前国内的司法现状。
参考文献：
[1]李朝辉，张弛，叶子.高度近视眼合并白内障患者植入多焦点人工晶状体切勿操之过急［J］．中华眼科杂志，，57（1）：28－33
[2]竺向佳，卢奕.高度近视眼白内障患者可以合理使用多焦点人工晶状体［J］．中华眼科杂志，，57（1）：23－27
[3]国家卫健委、国务院扶贫办关于印发“光明扶贫工程”工作方案的通知，