概要
在格拉斯哥昏迷量表的基础上改进了一种临床昏迷量表，该量表被认为是头部创伤患者预后的有效预测指标。本研究的目的是将改进的格拉斯哥昏迷量表(MGCS)评分与头部创伤的狗的生存几率相关联。选取38只头部外伤犬进行回顾性分析。从每只狗的医疗记录中检索的信息包括信号、体重、头部创伤的原因、MGCS、颈部疼痛的同时存在以及48小时后的结果(死亡或活着)。使用Logistic回归建模1-48小时的生存作为MGCS、性别、体重和颅骨骨折的函数。MGCS在5~18之间。7只狗在头部创伤后48小时内死亡。MGCS可预测颅脑损伤后第1个48小时的生存率，得分为8分的患者生存率为50%。性别、体重和有无颅骨骨折并不能预测生存率。综上所述，MGCS是预测颅脑损伤犬预后的有效指标。
关键词:脑眼反射;颅骨骨折;创伤性脑损伤。
无论在人或事动物，严重的头部创伤伴随高死亡率。由于缺乏对猫狗头部外伤治疗的回顾性研究，在兽医学中对头部外伤患者的适当治疗方法仍存在争议。如果要使受影响的动物恢复到既能发挥作用又能让主人接受的水平，就必须立即对其进行治疗。通过使用循证指南，很有希望改善这些患者的早期护理和他们的功能结果。
在人类中，创伤性脑损伤根据意识水平或格拉斯哥昏迷量表(GCS)分为轻度、中度和重度人类的轻度创伤性脑损伤通常是由于脑震荡，然后神经系统会完全恢复。中度创伤性脑损伤患者表现为嗜睡或昏迷，重度颅脑损伤患者表现为昏迷。重型颅脑损伤患者出现低血压、低氧血症和脑肿胀的风险较高如果这些后遗症没有得到适当的预防或治疗，它们会加重脑损伤并增加死亡的风险在兽医学中，头部创伤患者开始治疗的临床点，适当治疗的范围，以及这种治疗是必要的时间长度都没有得到很好的记录。由于头部创伤的多因素性质，特定治疗的有效性和预后对任何给定的动物总是很难评估。Shores提出了一种用于人类的GCS的修改，用于兽医。该评分系统能够对初始神经系统状态进行分级，并对患者进行连续监测。这样的系统可以帮助评估预后，这对兽医和主人都是至关重要的信息这种评分系统与脑外伤犬预后之间的相关性以前没有被研究过。
在本研究中，我们对佐医院9年来患有头部创伤的狗进行了回顾，试图将这些患者入院时的GCS与他们48小时内的生存相关联。
材料和方法
动物的选择
本研究纳入动物的标准如下:(i)从佐治亚大学兽医学院重症监护病房(-)的急性头部创伤的狗，通过检索关键词确定，包括:头部创伤或损伤、脑部创伤或损伤、颅脑创伤或损伤、“被车撞”或出现后昏迷;(ii)记录在医疗记录内的神经系统检查，该检查可充分解释为提供昏迷评分，并可在入院时进行;每只狗都需要进行48小时的随访和颅骨x光片;(iii)根据以下任何一项证据证实头部创伤发生:头颅x线片、计算机断层扫描、昏迷、麻木或脑神经体征。
临床评价
从每只狗的医疗记录中检索到的信息包括信号、体重、头部创伤的原因、伴随颈部疼痛的存在以及48小时后的结果(死亡或活着)。如果结果受到主人的经济或情感担忧的影响，狗将从分析中移除，以避免审查研究。如果狗的死亡是由于严重的全身损伤，如脾脏撕裂或大血管破裂，也将从研究中移除。
根据记录中记录的神经学检查结果，根据Shores提出的评分系统为每只狗分配一个改进的格拉斯哥昏迷量表(MGCS)评分(表1)。根据上述评分系统为每只狗分配一个评分类别，它被认为具有预后价值，并表明脑损伤的严重程度(表2)。不幸的是，由于这项研究的回顾性性质，用于评分的每个患者的时间不能被标准化。时间可能受到患者入院时神经学家的可用性，动物在创伤后入院的速度，入院临床医生的偏好，以及狗的病情的紧急程度的影响。如果在入院时和服药和给予支持性护理之前进行记录，则得分是可以接受的。评分是基于意识水平、运动活动和脑干反射的评估。神经学检查的3个区域(即意识、运动活动和脑干反射)的每一个都得到1-6分。根据观察结果，该动物的总分为3-18分。评分系统中没有对不对称异常(如瞳孔大小)作出规定。这种异常在头部创伤患者中很常见，评分系统的这个部分可能需要修改。我们用两种可能的评分中较低的评分对不对称畸形患者进行评分。
在这项研究中，没有对顺序评分进行评估，因为有重复检查记录的动物数量很少，足以准确地将评分归到患者身上。评分系统是一种动态分析工具，重复评分在前瞻性研究中有价值。
统计分析
使用Logistic回归建模1-48小时的生存作为MGCS、性别、体重和颅骨骨折的函数。a使用正向模型选择程序，表明一个包含实际MGCS的显著性模型(模型1)。确定模型显著性的检验统计量为??2log(似然)，以1自由度评估为10.,P值为.。将模型1与仅包含MGCS类别的替代模型(模型2)进行比较检验统计量和自由度分别为6.和1，这导致P值为0.。这一发现表明模型1比模型2更适合。模型1的生存概率计算公式如下:生存概率为
exp{??-2.+??.(SCR1)}/[1??exp{??-2.??+.(SCR1)}]，其中SCR1是分配给患者的MGCS评分。
结果
根据关键词搜索从医疗记录中检索到76只狗，但排除了19只狗，因为无法根据医疗记录中的发现分配GCS评分。另外15只狗被移走，因为有微弱的证据表明病人头部受过创伤。在主人的要求下，四只狗在48小时内被安乐死了。三十八条狗符合必要的标准。没有特定的品种或年龄的代表过多。男性18例，绝育雄性5例，雌性10例，绝育雌性5例。头部外伤25只(65.8%)与车辆有关，9只(23.7%)与斗狗有关，2只(5.3%)与枪击有关;1只狗(2.6%)被牛踢，1只狗(2.6%)从楼梯上摔了下来。只有4只(10.5%)犬在检查时伴有颈部疼痛，但颈部x线片未发现颈椎损伤的证据。14只犬(36.8%)在头颅x线片上发现骨折。MGCS在5~18之间。7只狗在头部受伤后的48小时内死亡，可能是因为伤势严重。
MGCS以几乎线性的方式预测了头部创伤后48小时内的生存概率，评分为8分的患者生存概率为50%（图1）。未发现MGCS评分类别（I-III）预测患者生存率与患者实际评分的线性关系。性别、体重、年龄和颅骨骨折不能预测生存率。
讨论
在这项研究中，MGCS与狗头部创伤后48小时内的存活概率相关。年Shores首次提出MGCS，作为客观评估头部创伤后狗的神经状态的一种手段。3患者在任何给定时间的得分可能是潜在脑损伤严重程度、损伤进展和有益治疗效果的指标。据作者所知，MGCS在预测个体患者预后方面可能有用的建议尚未得到证实。
3类检查（即意识水平、运动活动和脑干反射）中的每一类都是1到6分（表1）。意识水平提供了有关大脑皮层和脑干中上行网状激活系统（ARAS）功能能力的信息。意识水平从正常、沉郁或错乱到木僵或昏迷。处于昏迷状态的患者通常有双侧或全脑异常或严重脑干损伤，预后谨慎。
运动活动可能受动物意识水平的影响。去大脑僵直，偶尔出现在因颅脑创伤而侧卧的动物身上，可以提供关于脑损伤严重程度的进一步信息。所有四肢过度伸展的角弓反张提示去大脑强直，而伴有小脑损伤的强直则表现为后肢可变的屈曲和伸展。在无脊柱受累的头部创伤中，节段性脊柱反射是正常或过度的，但姿势反应可能会减少。
神经眼科检查是脑干反射分类的基础。瞳孔对光有适当反应，即使瞳孔缩小，也表明头端脑干、视交叉、视神经和视网膜功能正常。在没有并发眼外伤的情况下，瞳孔缩小可能意味着间脑病变，尤其是在下丘脑，因为这个区域代表交感神经通路的起源。瞳孔最初为瞳孔缩小，然后变为散瞳，提示脑干进行性病变，而对光无反应的双侧散瞳通常提示不可逆的中脑损伤、通过枕骨大孔的小脑疝，或两者兼而有之。单侧瞳孔散大可提示单侧小脑疝或脑干出血。眼-头反射（即生理性眼球震颤）也可能因脑干损伤而受损，其原因可能是支配眼外肌的脑神经核或相互连接的内侧纵束受累。
在人类中，如果GCS评分在前24小时内在3-9范围内，则GCS评分与不良结果（如死亡、植物人状态和严重神经功能残疾）呈线性相关。然而，这种回顾性预测模型可能没有最初看起来那么有用。例如，治疗因素很少是恒定的，这项研究在这方面没有什么不同。再加上创伤性脑损伤具有异质性病理学的事实，本研究应谨慎解释。在获得前瞻性研究结果之前，本研究提供的信息可能具有一定价值。这些结果仅在入院后48小时内有效，未考虑在此时间后死亡的可能性。之所以决定在这段时间内对患者进行评估，是因为数据依赖于医疗记录。由于随访资料有限，未进行长期结果研究。这项研究的结果是生死攸关。因此，该研究没有考虑狗在这段时间结束时的功能能力。这类结果很难在兽医医学中进行统计量化，因为它通常基于主观参数。然而，对主人来说，患者的功能结果可能比狗的生存更重要。
排除有系统性异常（如大血管破裂）的狗，以评估仅有神经创伤并发症的狗。这种方法是人为的，因为创伤性损伤的分布很少如此特异。全身性低氧血症和低血压在脑外伤患者中普遍存在，并显著增加继发性脑损伤的风险和不良预后的可能性。这些异常的患病率尚未在兽医学中进行评估，但作者的临床经验表明，它们在动物中也很常见。然后应考虑并发胸部损伤、通气不足、通气-灌注不匹配和神经源性肺水肿的可能性。全身或平均动脉血压（MABP）被认为是治疗头部受伤犬的一个有价值的监测参数，因为它与脑血流和脑灌注密切相关。当MABP降至??50毫米汞柱，血管扩张，脑血流量减少。
头部外伤可能由许多不同的事件引起，包括机动车事故、咬伤、踢伤或穿透伤(如枪伤)在人类中，无论在发达国家还是不发达国家，机动车都是造成头部创伤的主要原因，尤其是在年轻人中。在65岁以上的老年人中，跌倒是因创伤性脑损伤导致死亡和残疾的主要原因。小动物头部外伤最常见的原因是机动车外伤。虽然我们没有发现年龄和头部创伤之间有显著的交互作用，但66%的狗死于机动车创伤。24%的狗曾因狗斗受伤，其他病因包括枪伤、跌倒和踢伤。
在这项研究中，约37%的犬在影像学检查中有颅骨骨折的迹象。没有发现骨折的存在和患者的预后之间的关系。这并不意味着不应该对颅骨骨折患者进行特定的手术治疗，因为这个问题在本研究中没有得到充分的说明。对于头部受伤的动物，尤其是怀疑有骨折或穿透性损伤时，头颅的放射学检查可以提供有用的信息。如果可用，计算机断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI)是更有价值的。
综上所述，我们将48小时后脑外伤犬的预后与其入院时的MGCS评分相关联。这些预后指标是有用的，可以常规可靠地测量。当治疗标准化，损伤被分类为特定的病理实体时，这些量表可能在未来产生更具体的预测信息
往期回顾
·第三期CT和MRI培训班（中文）招生
·犬脊髓软化征
·CT在动物肿瘤的应用
·例CT总结
兽医麦嘉迅谢谢阅读，感恩分享。